浅论慢性乙肝的中医 “补攻之法”

【摘要】  慢性乙型肝炎肝病是一种严重危害人民健康的疾病，运用中医辨病结合辨证施用攻补结合之法治疗本病，可达到调理气血，疏通经脉，祛除病邪的目的。另外紧密结合现代药理研究，才能更好发挥中医治疗慢性乙型肝炎的优势。

乙肝的病因与自身正虚和感受湿热疫毒有关，结合现代医学认识，辨证结合辨病治疗慢性乙型肝炎，不失为一个好的方法。本文提出慢性乙型肝炎的治疗为 “补与攻结合之法”的方案。

1  慢性乙肝的补与攻

1.1  补法  补脾气：对于慢性乙型肝炎的补气，并不是单纯的补气，而是补中兼疏。《血证论》中所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满，在所不免”。慢性肝炎、肝硬化及重症肝炎恢复期，不少患者有脾气虚的临床表现。症见胁肋胀满疼痛，精神抑郁(或烦躁)，脘痞腹胀，肢体倦怠，纳差便塘，苔白(或微腻)，脉弦细等。根据《金匮要略》 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 的有关论述，治以益气健脾，舒肝解郁。肝为将军之官，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳，是人体气机运行畅达的标志。疫毒偏嗜于肝，导致肝脏疏泄功能失司，因此治疗乙肝每须应用疏肝解郁药物，以宗《内经》 “木郁达之” 之旨。

养阴血：慢性乙型肝炎，湿热疫毒之邪蕴结不去，耗伤肝阴，或邪从火化，阴津被灼，亦可因脾运被遏，而阴血化生无源，导致肝之阴血亏虚，久则因肝肾同源累及肾阴亦虚，而表现为肝肾阴虚之证。此时治疗须应用滋养肝肾的药物，以滋水涵木，木得滋荣，自能柔顺条达，疾病易愈。症见：口干、肝掌明显、皮肤有蜘蛛痣、手足心热、舌质光红少苔、脉细数等。常用方物可用一贯煎加减。

温肾阳：慢性乙型肝炎患者晚期常出现阳气不足。温阳之法既可补正，又可扶正祛邪。慢性乙型肝炎患者晚期亦可出现肾阳不足之证，如形寒怕冷、腰膝酸冷、舌苔白滑、舌质淡、性欲淡漠等。此时治疗须应用温补肾阳之品。这些温阳药物有明显的免疫调节作用，能明显提高免疫抑制状态下的机体体液免疫和细胞免疫力，对特异性和非特异性免疫都有明显的增强作用。再则，肾为人体阳气之根本，在肾阳温煦鼓舞下，肝阳得以疏泄气血，脾阳得以斡旋上下。若肾阳不足，则肝阳难以升发，疫毒之邪内陷，导致病情迁延不愈，因此适当运用温补助阳通阳的药物，可助解毒透毒，是促使乙肝病毒指标转阴值得尝试的重要方法。

1.2  攻法  利湿解毒：乙肝疫毒感染人体后，不仅引起机体的脏腑组织功能失调，导致其发病，还蛰伏于体内，通过饮食、肌肤或密切接触等途径传染他人，致使他人发病。蛰伏于女性患者体内的疫毒还可通过分娩等途径传染婴儿。因此，疫毒感染应是导致乙型肝炎发病的主要致病因素，治疗乙肝也应像中医治疗其他传染病一样，“因邪而发热，但能治其邪，不治其热，而热自去”（《温疫论》），重视对乙肝病毒的清除。由于毒邪本具火热之性，病久肝气郁可化火，湿邪蕴久生热，因此解毒逐邪药多以清热解毒药物为主，如垂盆草、虎杖、山栀、大黄、苦参、黄芩、半枝莲、半边莲、大青叶、鸡骨草、龙胆草、白花蛇舌草、败酱草、连翘、蒲公英、野菊花、天葵子等。

退黄：虽然西医有腺苷蛋氨酸、阿拓木兰、熊去氧胆酸等多种利胆退黄药物，但仍有一些瘀胆型肝炎黄疸难以逆转，一些 “小黄疸” 难以有效下降的情况。我们运用疏肝利胆、清热凉血、利湿解毒等药物治疗这些难治性黄疸，取得理想效果。   活血：肝炎的存在，必然导致肝纤维化，久则肝硬化。这是气滞血瘀所致。因此，慢性乙肝患者每见胁肋刺痛、胁下有块、肌肤甲错、身目黄而晦暗、面色黯红、颧布赤丝血缕，手掌血际红赤，舌质多紫，或见齿衄鼻衄等临床表现。实验提示，活血化瘀药物有抑制肝脏纤维组织增生的作用，能改善其病理损伤，防止肝脏硬变。常用活血化瘀药物有赤芍、丹参、景天三七、当归、茜草根、莪术、姜黄、郁金、延胡索、泽兰、水红花子等。其中，丹参、景天三七一般用于肝纤维化、肝硬化的防治；面黄不华，肝血亏虚者，用当归、茜草根、鸡血藤等养血活血；肝硬化时，每须用莪术活血化瘀散结之品。如肝硬化伴见肩臂疼痛麻木者，则要用姜黄取代莪术。如肝硬化伴见胆红素增高者，则用郁金易莪术；肝炎肝硬化，发生腹水时，则用泽兰、水红花子活血化瘀，利水消肿。

　2  典型病例

患者，男，38岁，1997年4月8口初诊。5年前体检发现两对半为大三阳，半年前肝功能出现异常，ALT120U/L，一直采用西药护肝、降酶治疗，但停药后ALT升高，两对半一直为大三阳。查皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，肝肋下lcm，剑突下3cm，轻度压痛，脾未及，舌暗红，胖嫩有齿印，苔薄白，脉弦细。诊断为慢性乙型肝炎(中度)，证属脾虚血瘀，治以健脾益气，理气活血。药用:太子参30g，五爪龙、茯苓、丹参、白芍、虎杖各20g，白术、益母草、茜草根、郁金各12g，柴胡6g。每日1剂，水煎服。服6个月后复查，ALT32U/L，两对半为小三阳，后继续服药3个月，停药后未见复发。

运用中医补攻的治法治疗慢性乙型肝炎，需要正确的辨证，掌握病情的虚实，合理搭配补的力度、攻的力度。另外，需紧密结合现代药理研究，

中医对舌诊非常重视，对慢性乙肝（乙型肝炎）患者观察舌质的变化更有临床价值。辨舌质可以反应脏腑的寒热虚实及气血的盛衰。正常舌质淡红而滋润，舌质色泽由淡红到鲜红、红绛、紫暗，表示血热或热毒由浅入深，由表入里，病久而成淤。对出现这些不同的舌质色泽变化的慢性乙肝（乙型肝炎）患者相应做肝穿刺检查时可发现，舌质淡红、鲜红者，其肝脏病理变化多属急性肝炎或慢性肝炎的轻型，而舌质红绛。紫暗者则多属慢性乙肝（乙型肝炎）的中型、重型或肝炎后肝硬化。观察舌质变化对判断慢性乙肝（乙型肝炎）病情轻重、病程长短及遣方用药确有一定参考价值。