[CT诊断误区] 外伤患者，这是'脑挫伤'吗？非常容易误诊，一定要牢记~~~

海绵状血管畸形误诊为脑挫伤1影像表现海绵状血管畸形内容易反复出血，影像学表现与脑挫伤有相似之处。海绵状血管畸形在平扫CT上通常表现为圆形或椭圆形高密度灶，在MR上因出血吸收的时相不同而表现多变（图1）。MR图像上病灶通常表现为孤立、分叶状肿块，呈“爆米花征”，其内多发大小不等、不同吸收阶段的出血灶。T2加权像典型表现为病灶中心呈混杂信号，边缘因含铁血黄素沉积而呈低信号环。这与梯度回波（gradient-recalled echo，GRE）序列图像上的低信号环相一致，均来自含铁血黄素的磁敏感效应，也被称为“花环征”。比较少见的是，亚急性出血灶在FLAIR像上有时表现为灶周高信号水肿影。弥散加权成像一般显示弥散无异常。海绵状血管畸形第二常见的征象为双侧大脑半球在GRE序列上散在多发低信号“黑点征”（图2）。由于这些病灶较小，在其他序列上不易显示。海绵状血管畸形与发育性静脉畸形有关。一旦出现海绵状血管畸形，应探查是否合并发育性静脉畸形。海绵状血管畸形的MRI分型应以临床症状为基础。Ⅰ型和Ⅱ型更多见于有症状者。Zabramski等对海绵状血管畸形进行了分型（表1）。Ⅰ型海绵状血管畸形可能与急性脑挫伤相混淆，而Ⅲ型和Ⅳ型可能与慢性脑挫伤或弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）类似。表13-1海绵状血管畸形的分型Ⅰ型：亚急性出血，T1加权像呈高信号，T2加权像呈高或等信号Ⅱ型：典型爆米花征，T1和T2加权像均呈混杂信号，提示存在不同阶段的出血（图3）Ⅲ型：慢性出血，T1和T2加权像均呈低或等信号Ⅳ型：多发的点状微出血灶（“黑点征”），仅在GRE序列上显示

图1  41岁女性，高速车祸伤。A.头部轴位平扫CT显示右额叶上份高密度灶（白箭），病灶周围未见水肿。轴位T1（B）及T2（C）加权像显示右额叶见一边界清楚的高信号灶，接近皮质与皮质下白质交界区（白箭）。D.轴位磁共振GRE像显示高磁敏感效应，表现为高信号灶伴边缘花环样低信号带（白箭）。此乃典型的Ⅰ型海绵状血管畸形。E.轴位FLAIR像上，病灶周围无水肿，更确定该病变不是出血性脑挫伤

图2  38岁女性，头痛。A和B.轴位GRE像显示脑实质多发圆形磁敏感灶（黑箭），而在其他序列上均未见显示。平扫CT为阴性。这是Ⅳ型海绵状血管畸形的典型影像学表现

图3 45岁男性，遇袭。A.头部轴位平扫CT示左额叶脑回见一边缘模糊的高密度灶，初诊为出血性脑挫伤。MR轴位T1（B）和T2（C）加权像示病灶呈混杂信号。注意病灶内见液-液平（白箭），提示此为慢性出血基础上的急性出血，这是Ⅱ型海绵状血管畸形的典型征象。T2加权像显示闭合性低信号环（白箭头），为含铁血黄素环的典型表现。FLAIR像示病灶周围无水肿改变。D.MR轴位GRE像显示病灶中心呈低信号花环征（白箭），提示高磁敏感性，由大量高铁血红蛋白产生2重点海绵状血管畸形是中枢神经系统的良性血管错构瘤，由不成熟血管构成，无神经源性组织。典型病灶会自发出血，可以引起局部神经功能缺失或癫癎发作，在急性创伤患者中可能与出血性脑挫伤混淆。由于海绵状血管畸形病变的内容物易反复出血，手术切除是其主要治疗手段。在CT或MRI诊断脑挫伤后，随访复查有助于评估病灶大小变化或转归。若脑挫伤的病灶持续不吸收，应怀疑存在海绵状血管畸形的可能。3临床相关知识单发的海绵状血管畸形常常是偶然发现的，比如近期有外伤者。该病好发于40-60岁，然而也可见于任何年龄段。临床可能表现为一系列症状，包括癫癎发作并跌倒，病灶内出血导致进行性神经功能缺失，或者完全没有症状。（家族性）多发海绵状血管畸形综合征是一种常染色体显性遗传病，主要见于西班牙裔人群，一般情况下发病早于散发性海绵状血管畸形。4鉴别诊断脑挫伤常累及颞叶及额叶前下份。单独使用CT对鉴别急性脑挫伤和海绵状血管畸形较为困难。脑挫伤在平扫CT上的典型表现为非特异性皮质及皮质下高密度影，可以多发，出血灶周围常伴水肿。随访中，挫伤及其周围皮质下水肿灶可以扩大，可能对邻近脑组织产生占位效应。MRI能鉴别海绵状血管畸形和典型脑挫伤：海绵状血管畸形的中心呈“爆米花征”，边缘环绕含铁血黄素环；而急性脑挫伤边缘在T2加权和FLAIR像上呈高信号，提示皮质水肿。在GRE序列上，脑挫伤病灶内出现低信号影，其边缘无环形低信号（“花环征”）（图4）。根据典型影像学表现可以鉴别慢性脑挫伤与Ⅲ型海绵状血管畸形。慢性脑挫伤表现为额叶或颞叶局灶性脑软化灶，或大脑弥漫性脑软化，这些征象不出现在Ⅲ型或Ⅳ型海绵状血管畸形者。在FLAIR成GRE像上，一些残留在脑实质内的含铁血黄素也呈低信号，但在分布上并非局灶性或圆形，这与Ⅲ型海绵状血管畸形表现不同。弥漫性轴索损伤作为另一种创伤性脑损伤，可能与Ⅳ型海绵状血管畸形混淆。DAI病灶的出血具有磁敏感效应，因此在GRE像上表现为多发点状低信号灶。二者区别在于，DAI病灶在T2加权或FLAIR像上伴随高信号影，好发于灰白质交界区、胼胝体和深部灰质核团。

图4 18岁男性，机动车车祸伤。A.轴位平扫CT示左颞叶前下份高密度灶（白箭）。病灶周围低密度影提示灶周水肿。B.MR轴位FLAIR像见左额叶下份及颞叶多发低信号灶伴周围水肿（*）。C.轴位GRE T/像显示病灶内存在磁敏感伪影，提示出血5教学要点海绵状血管畸形可能类似脑挫伤，平扫CT上均呈高密度。MR特征表现为病灶呈混杂信号伴含铁血黄素环，灶周无水肿。