温阳利水治疗头晕失眠

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作者：广西钦州市中医医院脑病科二区，林利城

邓某某，女，38岁，2021年8月6日初诊，头晕1个月，紧张及饥饿是头晕易发作，时有视物旋转，恶心呕吐，伴汗出，平素出汗少，失眠，多梦，心烦、心悸，胸闷，手足凉，大便粘，少，3-4天一行，小便正常，月经推迟5-6天，有少量血块，舌质暗，苔根白厚腻，脉沉细。

拟方：

炒附片15g，干姜12g，白芍12g，茯苓30g，炒苍术20g，龙牡各30g，泽泻20g，首乌藤30g

执5剂，日一剂，水煎分服

二诊：8.11 头晕好转，五天来仅发作两次，时间短，睡眠较前好转，梦少一些，入睡难，少许心烦，大便粘，月经推迟，有少量血块，舌质暗，苔根白腻，脉沉。患者希望能一起调理月经。

守上方加川芎10g、当归12g、合欢皮15g，改白芍为赤芍，拟方如下：

炒附片15g，干姜12g，赤芍15g，茯苓30g，炒苍术20g，龙牡各30g，泽泻20g，首乌藤30g，川芎10g      当归12g，合欢皮15g

执5剂，日一剂，水煎分服。

9月6日电话咨询，已无头晕发作，睡眠仍欠佳，近期小孩子上学，不得空，等空闲时再来复诊。

注：本案使用真武汤来治疗头晕失眠，患者头晕，恶心呕吐，胸闷，苔根白厚腻，是水饮上逆的表现，又患者手足凉，脉沉细，阳虚表现明显，故考虑阳虚水犯，方选真武汤。但是做了加减：

1. 改生姜为干姜。真武汤原方使用生姜，生姜能解表，故真武汤是治疗少阴太阴合病的，本病无表证，故改生姜为干姜，温阳化湿作用更强。大多数情况使用附子温阳，都合用干姜，《本草纲目》说“附子无干姜不热”，附子是走而不守，干姜是守而不走，两者相配伍，一走一守，相辅相成，所以仲景用四逆汤回阳救逆就是用附子配伍干姜。

2. 易白术为苍术。白术健脾力强，苍术化湿力强，本患者水湿较重，故用苍术。

3. 为什么先用白芍，后来又改为赤芍？ 《神农本草经》芍药原文：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药有赤芍与白芍之分，一般认为赤芍多为野生，而白芍多为栽培。在张仲景时代，芍药少有栽培，所以从这个角度，用赤芍比较合适。但是后世一般认为白芍偏于酸收，养血敛阴，柔肝止痛。而赤芍偏于清热凉血、活血化瘀。一诊是使用白芍，是取其“利小便”，后来改用赤芍，是为了活血调经。

4. 为什么用龙骨牡蛎？是为了安神吗？不仅仅是为了安神，用龙骨牡蛎最主要是为了潜阳。附子与潜阳药物联合使用，是扶阳派的重要经验。阳气对生命来说特别重要，人的日常生活都在消耗阳气，故阳虚是绝大多数人的实际状况，即使平时的“上火”表现，也多是阳虚虚阳浮越的表现治疗上就需要温阳+潜阳。本案患者失眠、心烦，就考虑是虚阳上浮所致，故加龙骨牡蛎是为了潜镇浮阳。

林利城，钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房）副主任，主治医师，研究生学历，医院首届名医，师承首都国医大师、经方大家冯世纶教授、贺氏火针传承人贺林教授，是姚宝农广西名中医传承工作室负责人，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人。