韦印眼科附：针灸治疗眼病相关危险穴位解读
附：针灸治疗眼病相关危险穴位解读
针刺治疗是一种比较安全、有效的疗法，由于种种原因，也会出现一些意外情况，如晕针、滞针、断针、出血等，因此在针刺时应当注意：保持室内空气流通，避免过冷过热；施针时有条件尽量让患者采用仰卧位或俯卧位；避免空腹行针；对患者，尤其是初次接受针灸治疗，精神紧张，体质虚弱的患者，应在针刺前做好解释工作，解除思想顾虑及恐慌心理，帮助患者建立信心，更好地配合针灸医师；施针过程中医生应当随时观察患者的神态，出现不适及时处理。
但是由于一些穴位的特殊位置，若操作时不注意，也可能在针刺过程中出现一些相对严重的并发症，需要施针医师给予充分的重视。以下主要介绍与眼病密切相关的几个危险穴位的操作方法、可能出现的意外情况及处理、预防措施等，以供临床医师借鉴。
（一）睛明
1.体表定位
目内眦的上外方凹陷中。
2.操作方法
患者闭眼，医生左手轻推眼球向外侧固定，右手缓慢进针，靠近眶缘直刺0.5～1寸，不可提插捣针，必要时可轻度原位捻转。
3.临床主治
视神经炎，缺血性视神经病变，视神经萎缩，视网膜出血性疾病，青光眼，视网膜色素变性。
4.针刺意外及防治 （1）出血：
内眦部血液循环丰富，因此出血为针刺睛明穴最常见的并发症。在皮下组织，有来自眼动脉的眶上动脉及来自面动脉的内眦动脉的分支分布，伴行静脉在睑内侧汇入内眦静脉，同时因眼睑皮下组织疏松，针刺时损伤这些血管会引起眼睑瘀血瘀斑，重者局部明显肿胀青紫；在眶内侧壁中后部的前筛骨孔和后筛骨孔内有发自眼动脉的筛前动脉和筛后动脉，细小而深在，不易察觉搏动，且位置相对固定，如进针较深或针尖紧贴眶内壁，容易损伤此两处动脉，引起明显出血，患者自觉眼球突出，胀痛，眼睑可有瘀血肿胀呈青紫样外观；针刺过深时可能伤及眼动脉，引起眼眶深部出血。
对于仅有眼睑小片瘀斑的患者，可不予特殊处理。对于眼睑肿胀淤青明显的患者，首先进行冷敷，促进血管收缩，避免进一步出血。48小时后改为热敷，促进瘀血迅速吸收。对于损伤深部血管，眼睑血肿，胀痛突出者应立即给予止血敏或立止血等止血剂，必要时加压包扎患眼，减少出血。出血稳定后根据时间给予冷敷或热敷治疗。凡是针刺后出现出血的，无论出血量大小，均应注意安抚患者情绪，作好解释工作。
要防止针刺过程中的出血，主要注意以下几点：①进针宜慢：因皮下组织疏松，活动度大，进针时可因组织的移动而避免损伤。②进针时适度对眼睑组织加压，可以减少出血。③进针不宜紧贴眶内壁，避免损伤深部血管。④先用棉球或棉棒轻压局部后再出针，动作宜轻快，出针后用棉球或棉棒继续压迫局部2～3分钟。⑤针刺时避免提插捻转。
（2）刺穿眼球：
如在针刺时过分贴近眼球或进针过快，容易发生该并发症，特别是在高度近视患者或既往有视网膜脱离等手术史的患者。
处理：对怀疑眼球刺穿的患者，应立即散瞳进行详细的眼底检查，小的视网膜破孔可以进行激光治疗封闭裂孔，避免视网膜脱离的发生，视功能的损害。如未及时发现，会发生视网膜脱离，视力严重下降或丧失，需要进行视网膜脱离复位手术。
避免眼球刺穿的发生，应注意：①进针时一定以左手向外轻推眼球，加大进针间隙，以安全进针。②进针位置不宜过分贴近眼球。③进针宜轻柔。④进针速度不宜过快：因眼球巩膜壁十分坚韧，刺中时阻力较大，不易刺穿。
（3）眼肌损伤：
针灸医师如不熟知眼部解剖，没有避开眼肌，进针时可能损伤内直肌，引起外伤性眼肌麻痹，出现复视，斜视，眼球运动痛等。针尖太靠近球壁，又可能穿过内直肌误伤其内的肌动脉，除出血渗入结膜下外，还会因内直肌血肿使其内转受限。更有甚者，可能刺穿肌圆锥而刺入包绕眶内段视神经的富含致密微血管的三层鞘膜，造成鞘膜下血肿，直接压迫视神经而损伤视力。
处理：
口服营养神经药物，观察，解释。一般数日内可自愈。
预防：
熟悉眼部解剖，左手定位，避开肌肉谨慎进针，不可野蛮操作。
（4）其他并发症：
①刺伤视神经：进针过深，超过45mm时，易刺中围绕视神经孔的总腱环并累及视神经，患者出现眼冒金星感，头痛、头晕，甚至恶心，呕吐等不适。此时应退针，对症处理。②针刺过深，如损伤鼻侧的睫状后短动脉或睫状后长动脉可引起出血，甚至引起色素膜的供血不足，坏死。③眼球左右横径最大处，即眼球赤道部，是巩膜最薄弱之处，针刺时针尖过于向内偏斜，易刺破筛骨纸板，损伤筛窦。④针尖过分偏向后外方刺入时，针刺深度如超过50mm，可能透过眶上裂，损伤穿行其中的动眼神经、滑车神经、展神经及眼神经，引起眼肌麻痹，斜视。如继续深入则损伤海绵窦，造成颅内出血。
要避免上述并发症，务必要注意针刺的深度及方向，不可盲目操作。深度越深，手法越重，危险性越大。
（二）承泣
1.体表定位
目正视，瞳孔直下，眶下缘与眼球之间。
2.操作方法
请病人患眼向前（坐位时）或向上（仰卧位时）正视，医师目测在瞳孔直下，眶下缘与眼球之间。操作时嘱患者轻闭眼，医师以左手拇指向上轻推眼球或左手食指指腹将下睑压向下眶缘，紧靠眶缘缓慢直刺0.5～1.5寸。
3.临床主治
视网膜色素变性，眼肌麻痹，面神经麻痹，缺血性视神经病变，视神经炎，视神经萎缩，屈光不正，溢泪，睑缘炎。
4.针刺意外及防治
（1）出血：在眶下壁中部，有一自后向前纵向走行的眶下沟，眶下动、静脉由此经过。针刺时如果损伤眶下动、静脉，可以导致比较严重的出血。如果进针过深，有可能刺伤走行在视神经外侧偏下方的眼动脉，引起严重的出血。
处理：早期冷敷，48小时后热敷，必要时进行止血剂治疗及加压包扎治疗。
（2）针刺承泣穴时注意用手向上推开眼球，缓慢进针，不宜过于贴近眶下壁，不宜提插捻转，不宜进针过深，超过1.5寸。
（3）刺穿眼球：针刺本穴时，注意推开眼球，预留进针空间，不野蛮操作，一般不会刺穿眼球。
（4）损伤眼眶深部结构：眼眶下壁较上壁短，进针过深，易损伤眶上裂中的动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经等结构，还有总腱环及视神经。针刺时注意不得深刺。
（三）上明
1.体表定位
眉弓中点（即鱼腰穴）与瞳孔直对处直下，眶上缘下凹陷处。
2.操作方法
针刺时请患者闭眼，左手食指指腹轻向下压眼球，操作者紧沿眶上缘与眼球上方之间空隙进针，针尖略向上倾斜，进针无阻力时可缓慢深刺达1寸。该穴不可提插捣针，但可适当原位捻转或轻弹针柄以加强针感。
3.临床主治
视神经萎缩，缺血性视神经病变，视神经炎及Leber遗传性视神经病变等。
4.针刺意外及防治 （1）出血：
上睑由浅至深依次为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、提上睑肌、眶脂体。皮下组织由疏松结缔组织构成，又有丰富的动脉及伴行静脉细分支。若误伤这些血管分支，即使进针浅也可引起眼睑皮下淤血。该穴深刺时若误伤上直肌随行的睫状后长动脉，严重者可引起眶内出血。浅表皮下出血先冷敷，每日两次；24小时后改为热敷以促进出血吸收。眶内深部出血可在出血当天四头带轻压包扎，口服云南白药或三七片。熟悉该穴解剖关系，避免针尖紧贴眼球及禁忌提插手法可防治这类出血。
（2）刺伤视神经：
若刺中视神经，患者即有强烈放电感，眼前闪金星感，应立即退针，并安慰患者。避免刺伤视神经应注意两点：①针刺时要紧贴眶上缘进针，切忌向下斜刺，进针深度不超过1寸。②操作医生手下应有进针层次感，视神经由肌圆锥包绕，正如球后注射时，针尖通过肌圆锥时应有轻度阻力，即有一个落空感，提示贴近或刺向视神经，此时应立即退针。
（3）刺入眼球：
罕见情况下误伤眼球多因操作粗暴，不熟悉解剖关系及患者眼球壁解剖变异等因素造成。眼球壁的巩膜组织有一定的韧性和硬度，但在内分泌性突眼症、病理性近视、青少年发育性青光眼因幼年长期高眼压球壁伸展变薄、曾多次做过内眼手术及眶壁多发性骨折患者，其正常的组织结构变异，针刺时易误伤眼球。防止的措施是：①请有经验的医生谨慎操作，针刺中严格掌握针尖方向，宁向上勿向下，遇阻力时退针改变角度。②眼球明显变薄或膨大紧贴眶上壁的患者，避免针刺该穴。③一旦刺入眼球，应立即检查眼底，除加用抗生素防止眼内感染外，在刺穿眼球处四周做冷冻治疗，以防视网膜脱离；若发现眼内有视网膜针尖状破口时可行眼底激光封孔。
（四）四白
1.体表定位
目正视，瞳孔直下，眶下孔凹陷处。
2.操作方法
直刺或向上斜刺0.3～0.5寸，不可深刺。
3.临床主治
头痛眩晕，眼肌麻痹，面神经麻痹，三叉神经痛，青光眼，视神经炎，视神经萎缩，目赤肿痛，角膜斑翳，屈光不正，麦粒肿。
4.针刺意外及防治
主要是出血：因为针刺过深，直入眶下管，损伤其内走行的眶下动、静脉所致。处理同前所述。防治措施主要是熟悉解剖结构，不要深刺。
（五）风池
1.体表定位
胸锁乳突肌与斜方肌上端之间凹陷中，即项后外侧，平风府穴处。
2.操作方法
患者低头伏案，针尖朝向对侧眼内眦方向直刺0.8～1.2寸，此时针刺深面正对同侧的寰枕关节。
3.临床主治
耳鸣，耳聋，齿痛，面瘫，腮腺炎，颞下颌关节炎，目痛，视神经疾病。
4.针刺意外及防治 （1）损伤延髓：
进针方向不正确，偏向对侧眼外眦部，进针过深时依次通过枕下三角、寰枕后膜、硬膜等结构，故进针过程中有松软-硬韧-突破-松软的层次感，同时患者出现延髓损伤的症状，可有触电感，感到恐慌，头颈强烈疼痛，眩晕，恶心，呕吐，心悸，汗出，精神异常等表现，重者或抢救不及时者因延髓出血，出现呼吸困难，昏迷，甚至死亡。处理：立即退针，按照延髓损伤进行抢救。
（2）损伤椎动脉：
若进针时偏向同侧眼的内眦部，深面则正对椎动脉。针刺过深时如损伤椎动脉，可见针的搏动，此时应立即退针并加压数分钟。如有出血征象，则予局部冷敷并密切观察患者血压，疼痛等征象。
针刺风池时要避免刺伤深部的延髓和椎动脉，必须牢记：①严格控制进针方向，针尖朝向对侧眼内眦部，不得有偏移，以确保深层有寰枕关节的阻挡和保护；②绝不可过深进针超过1.2寸，以免穿透枕下三角。③避免提插捻转。④针刺时密切观察患者表现，及时发现不良反应，及早退针，避免严重后果的发生。
（六）翳风
1.体表定位
耳垂后方，乳突与下颌角之间的凹陷处。
2.操作方法
直刺0.8～1.2寸。
3.临床主治
耳鸣，耳聋，齿痛，面瘫，腮腺炎，颞下颌关节炎，目痛，视神经疾病。
4.针刺意外及防治
损伤大血管：包括其深面偏前方的颈外动脉、颈内动静脉和深面偏向后方的椎动脉。一旦伤及这些大血管，会引起颈部大出血，导致严重后果。
预防大血管的损伤，主要是掌握适度的进针深度和角度，注意体会针感，一旦有搏动感，马上退针并压迫局部。同时观察患者有无头晕、头痛、血压下降等不适。
（七）肝俞
1.体表定位
第九胸椎棘突下，旁开1.5寸。
2.操作方法
斜刺0.5～0.8寸。
3.临床主治
腹胀，胁痛，癫狂，痛症，神经衰弱，月经不调，骨蒸，潮热，青光眼，白内障，视神经炎，视网膜色素变性，视神经萎缩，睑缘炎，角膜炎，角膜斑翳，结角膜干燥症，翼状胬肉，流泪，虹膜睫状体炎等。
4.针刺意外及防治
主要并发症为刺透胸腔，刺伤肺脏从而引起气胸。患者有胸闷、气短、呼吸困难等表现。处理：立即起针，嘱患者半卧位休息，安慰患者消除恐惧心理，同时给予必要的抗感染，镇咳药物，防止因咳嗽导致的肺部创口扩大继发感染，加重病情。一般少量漏气可以自行吸收，漏气量较大者必须马上给予胸腔闭式引流等对症处理，以免发生休克，危及生命。
预防措施：医师在针刺时应集中精神；选择适当的体位；控制进针方向：一般采用斜刺法，向脊椎方向进针，因为内侧的肌肉相对丰厚，比较安全。控制进针深度：以0.5～1寸为安全。如采用直刺法，深度以0.3～0.5寸为宜。
（八）肾俞
1.体表定位
第二腰椎棘突下，旁开1.5寸。
2.操作方法
微斜向内直刺1～1.5寸，可温灸。
3.临床主治
遗精，遗尿，阳痿，月经不调，腰痛，耳鸣耳聋，视网膜出血性疾病，缺血性视神经病变，遗传性视神经疾病，视神经萎缩，屈光不正，目眩，睑缘炎，虹膜睫状体炎。
4.针刺意外及防治
肾俞穴位层次较厚，一般针刺比较安全。主要并发症是肾脏损伤。当针刺方向斜向外侧，针刺过深时会损伤肾脏，引起患者针下疼痛，甚至整个腰部疼痛。此时应立即出针，轻者卧床休息，给予抗感染治疗，重者需输液、输血治疗，进行内科或外科相关处理。
防治措施主要是进针时以微斜向内的直刺法为宜，进针深度不宜超过1.2寸。