肠造口还纳术后切口感染的治疗与预防，这两招效果奇好

肠造口还纳术，在普外科是比较常见的手术，原造口部位的切口感染率高于其它腹部手术切口。有文献提示造口部位切口感染率高达 36.6%，且疤痕重，我曾经在丁香园做过一个调查：

关于肠造口感染率的调查结果

73% 被调查的医生都遇到过肠造口还纳后的切口感染，14.8% 的医生遇到过难以处理的感染性伤口。

近 3 年，我专注于伤口治疗，接诊过多个肠造口还纳术后切口感染的患者，渗液持续时间均大于 3 周，大于 50% 的患者在原手术医院二期缝合后伤口仍然裂开、渗液。

患者的原发病大多为癌症，造口还纳前，已经长期处于癌症的恐怖高压之下。伤口不愈合，患者和家人的精神压力不能消除，因此都要求在最短时间内让伤口闭合。

缝合方法

为了减少肠造口术后切口感染，外科前辈们总结出多种缝合方法，查阅文献后总结如下：

1. 荷包缝合法

具体操作：肠吻合还纳入腹后，间断缝合腹膜、腹直肌及其筋膜，将脂肪层及皮内用可吸收线行荷包缝合，收紧荷包至保留约 5 mm 直径的间隙以利伤口引流；Camach-Mauries 等研究发现，传统缝合方法的切口感染率为 36.6%，荷包组为 0，前者愈合周期 5.9 周，后者仅 3.9 周。

荷包缝合完成后伤口放置引流物

2. 「瞄准器」状皮肤缝合法

围绕造口肠管, 做 4 个三角形的、游离的「口缘」状切口，增加了手术暴露，最大限度的避免肠管损伤，亦便于筋膜重建。采用「瞄准器」状皮肤缝合法，将「口缘」状的伤口缝合成规则的类似瞄准器状的线性伤口，伤口中心保留较小的引流间隙，如图。

瞄准器缝合法

陶琦等研究发现，与传统的一期缝合法相比，「瞄准器」状皮肤切开缝合技术处理腹壁皮肤切口可有效降低肠造口还纳术后的伤口感染率及疼痛感，患者治疗满意度更高。

3. 横线型造口法

具体操作：造口时，沿皮纹横向切开 3～4 cm，不去除皮肤、脂肪组织，还纳造口时，不扩大切除造口旁组织，缝合时避免缝到脂肪层，可降低伤口感染率，缩短愈合周期。

另外还有双荷包缝合法、封闭式造口肠段切除法等。

经典案例

造口关闭的切口缝合方法很多，但仍有伤口感染，下文分享三个代表性案例：

案例一：竖切口

老年男患，因直肠癌在上级医院行手术 造口术，回肠造口还纳术后切口反复渗液 20 天，曾缝合一次，再次渗液裂开，患者和家属要求尽快伤口愈合。

处理: 利多卡因 5 ml 皮下浸润注射，切开三个窦道间的皮肤，未见缝线，清除可见的白色感染筋膜，予剪刀清创，然后负压引流，如图:

间隔 3 天更换一次，7 天后伤口痊愈，出院：

1 月后门诊复诊：

案例二：横切口

中年女患，因为横结肠造口还纳术后切口渗液 1 月，已经在当地医院缝合两次，仍未能愈合。

入院伤口情况：

手术经过：美兰染色伤口

术中见伤口基底多个缝线，彻底切除伤口和切口缝线

清除坏死组织：

这个伤口缺损比原本的造口还纳后更大，直接缝合基本上不可能，解决方法是腹部组织结构分离技术（CST），具体要点：于切口基底部，向上下分离脂肪组织与肌层，分别 5 cm，然后缝合切口：

结合改良封闭式负压引流（VSD）：

术后 13 天拆线：

案例三：「瞄准器」状皮肤缝合法

老年女患，20 天前在上级医院行回肠造口还纳术，切口十字缝合，术后第 2 天出院，伤口一直渗液。

伤口造影后 CT:

手术清创：伤口疤痕明显，基底多个缝线。

间断全层缝合 2 针，第 7 天出院：

回东北老家，拆线后：

经验总结

有回顾性研究提示肠造口还纳术后的切口疝发生率 10.4%，既往研究已证实切口感染是切口疝发生的主要原因，所以预防切口感染，同样也是预防腹壁切口疝发生。

这三个感染的伤口，经过 7~13 天的治疗后，基本完全愈合。

处理伤口过程中，分析阻碍伤口愈合的因素主要为：切口内的线头、感染性筋膜、疤痕组织。

肠造口还纳术后切口的感染客观因素有：① 二类切口；② 造口切除后局部组织缺损；③ 伤口内积液。

其中第二点——创面修复中的组织容量不足，是很多手术后感染裂开的主要因素，如何克服呢？

首先要明确原理：造口切除后，伤口两侧皮缘距离较远，导致缝合张力大，并且容易留死腔；如为了强行闭合切口，缝合时打结紧，则会导致脂肪组织液化、缺血等，形成恶性循环，最后切口感染率高。

总结两点个人经验：

1.  组织结构分离技术（CST）可以解决局部组织缺损缝合张力大问题；

2.  改良封闭式负压引流技术（VSD）可以解决切口内积液问题，比如案例 2 的再次手术。

总结：本人处理的肠造口还纳后切口感染率 0，归纳心得：CST 让组织容量足够、切口缝合张力降低；VSD 可以避免切口内积液。双管齐下，CST VSD（如案例 2），最终切口呈线性愈合，疤痕轻，一期手术愈合时间平均 7~10 天，感染切口愈合时间 7~14 天，住院时间明显缩短。

参考文献（上下滑动查看）

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排版：张洁