XX保险公司拒赔了!我承认,这种新闻很拉仇恨!

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XX保险公司拒赔了!一旦这种新闻曝出,可以想象,一大批人不看新闻具体内容,直接拉到评论区开骂。

这不难理解,因为这种新闻标题天生拉仇恨。

但开骂背后的逻辑其实是有问题的。很多人认为,我买了保险出了事情你保险公司就得赔我。拒赔?那我就得骂你!

这其实和我们长期以来保险意识的淡薄有直接关系。和国外发达保险市场相比,国人真正了解保险的实在是太少了。

说实话,保险公司是非常看中声誉的,否则无法在保险市场上继续混下去,因此对待赔付问题,保险公司一直坚持“不惜赔、不错赔”。绝大多数拒赔案件,仔细还原事实就会发现,基本都是投、被保人存在较为明显的问题,有时竟然仅仅是因为不懂自己买的是什么保险。

今天,浮生君准备详细说说哪些情况下保险公司会拒赔,以及面对拒赔的处理方式。这是购买保险的必修课。只有懂得哪些情况能赔,哪些情况不能赔,才能做到有的放矢。

责任免除条款不赔

一份保险合同,上面都会清楚写明责任免除条款,并且必须用加粗字体标出。

比如下面的截图就是一份典型的含身故责任重疾险的责任免除条款。

某重疾险产品的免责条款

比如,因为酒驾、无证驾驶或者吸毒引起重疾轻症,或者导致身故,那么保险公司是不承担保险责任的。

再比如被保人买好保险在2年内自杀,那么保险公司也是不承担保险责任的。

再比如发生投保人对被保人的故意伤害,保险公司也是不承担保险责任的。

非保障范围不赔

不同的保险,功能是不一样的。

很多人朦朦胧胧地有了保险意识,也买了一份保险,就以为不管发生什么事情就都能够获得理赔了,甚至到了理赔时都不清楚自己到底买了什么保险?到底能保些什么?因此申请理赔被拒赔也就非常正常了,因为买的保险根本就不对。

浮生君总结了一下各险种的基本特点,希望能对你有帮助:

各险种特点总结

在这个表中,我并没有列出分红型、万能型的保险,因为他们本质仍然是以寿险、年金险或者两全险作为主险来设计的,只不过多了分红或者万能收益而已。

我们可以看到,如果买了份意外险,却希望生病也能得到理赔;买了重疾险,却希望不管生什么病都能理赔;买了住院医疗险,却希望门诊也能得到理赔,显然是不切实际的,被拒赔也就在清理之中了。

投保时未如实告知

这是拒赔的一个重要原因。

因为保险是根据不同年龄、不同性别、不同健康状况来进行分组的,不同的风险组收取的保费就不一样。比如男性要交的保费普遍比女性高,年龄越大交的保费越多。

而如果投保时身体已经存在一些慢性疾病,或者发生过住院诊疗,或者某些疾病会提升未来罹患某种疾病的可能,那么保险公司就有可能作出加费、除外、延期甚至拒保等决定。

保险合同是“最大诚信合同”,如果投保人在投保时未如实告知被保人已有病情,就有可能导致保险公司错误作出承保决定。

《保险法》第16条规定,如果投保人未履行如实告知义务,且足以影响保险公司作出是否承保或者加费承保决定的,保险公司有权解除合同。当然,未告知事项一定要是重要的事项,如果是感冒发烧、急性胃炎等不影响到保险公司是否承保的普通事项未告知,是不会影响到保险赔付的。

如果投保人属于故意隐瞒,保险公司除了有权不赔付保险金,而且可以不退回保费;如果投保人是属于重大过失没有告知,保险公司有权不赔付保险金,但应该退还保费。

《保险法》第16条有关规定

出于对投保人的保护,《保险法》中有很重要的一点:两年不可抗辩

也就是说,自合同成立之后满两年,保险公司不得再以投保人未如实告知为由解除合同。

此外,《保险法》第30条规定,在法院裁决的过程中,碰到对合同条款有争议的情况,都应当作出有利于被保人和受益人的解释

《保险法》第30条有关规定

因此,我们常常会看到,有的是未如实告知不应进行赔付的,最后法院裁决保险公司进行赔付;明明是投保人有很明显的故意隐瞒不告知行为,甚至有骗保嫌疑,最后也被裁定为过失未告知。

但是要注意,这是我国法律对投保人、被保人的保护,甚至是优待,而不是说未如实告知的行为还理所当然应该得到赔付,这点千万不能本末倒置了

其他不赔付的情况

除了上述三点之外,还有过了保障时间不赔付。比如投保人为自己投保了为期20年的定期寿险,但是第21年发生身故,那么就是过了保障时间,也是无法得到赔付的。

还有典型的等待期内出险。以身体健康状况为标的的重疾险、医疗险都是有等待期的,重疾险通常为90天或者180天,医疗险通常是30天,为的是防范逆选择风险,在已知患病的情况下故意“带病投保”。因此,等待期内出险也是拒赔的

此外,还有的人是到了续期缴费日时因为主观或者客观的原因,未按期缴费,并且已经过了宽限期,此时保单是进入中止状态的。如果发生保险事故,保险公司也是拒赔的。

保险公司拒赔,背后都是有其原因的,在不明真相的情况下一味指责,并非理性人士所为。通过本文,积极了解保险公司拒赔的原因是什么,有利于自己树立正确认识,在自己投保时清楚知晓自己的保障所需,避免出现“保非所保”的情况,给自己增添一份确定的保障。

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