《娄绍昆经方医案》18“麻黄汤加茯苓治三年胸闷案”

原创 娄绍昆 经方 2017-10-05

《经方》杂志

微信版 第20171005期

作者/ 娄绍昆  整理/娄莘杉

L先生，51岁，T75kg/H155cm ，2000年11月5日初诊。

主诉：胸闷三年。

病史：三年前感冒发烧咳嗽，热退咳嗽消失后就一直胸闷至今。多年到处求医，西医诊断为：慢性支气管炎、心脏植物神经功能紊乱症。

刻诊：壮实矮胖体型，面色暗黑，皮肤干燥。平时少汗，口淡，口水多，早晨咳吐出大量稀痰，嗜睡打呼噜，嗜烟酒。自叙脉实，舌淡红苔白厚。腹诊：心下至脐部悸动，腹部肌肉紧张不虚。

诊断：麻黄汤加茯苓方证

处方：麻黄汤加茯苓：麻黄10g（先煎去沫）、桂枝10g、杏仁10g、甘草6g、茯苓15g，5帖，每日一帖。

3月19日第二诊：病者喜形于色。自叙服药后一小时，出现烦躁欲汗不能的症状，随后小便次数增多，尿的排出量，一次多于一次。夜间睡觉时，胸闷的程度有所减轻。第二帖服药后就没有上述尿频的症状。三帖药后，胸闷减轻，口水、稀痰也大为减少。原方再服，药方中减少其麻黄的分量。

处方：麻黄6g、桂枝10g、杏仁10g、甘草6g、茯苓15g，5帖。每日一帖。

2015年12月5日。一个永强老乡带他的孙子来诊所看病。一进门就非常兴奋地和我打招呼，我有点被他的热情搞得晕头转向。据说15年前他因为胸闷在我处治愈。他一边说者一边从口袋里拿摸出一张保留了的多年字迹模糊的处方递给我。处方上写着五味药是麻黄汤加茯苓。回忆15年前的治疗经过，病者记忆犹新。他说，第二次诊治服药以后，胸闷似乎消失，早晨咳吐稀痰减少，就停药观察。15年来，他戒烟慎酒，胸闷一症都没有复发，但偶有咳吐稀痰，依然嗜睡打呼噜。腹诊：心下至脐部悸动不明显，腹部肌肉紧张有度。

按语

（一）患者壮实矮胖，面色暗黑，嗜睡打呼噜，腹部膨大、肌肉紧张结实是典型的寒滞质体质，适合的药方有麻黄汤类方与五积散等。考虑到患者有皮肤干燥少汗、口淡多口水、脉实的麻黄汤证和胸闷、早晨咳吐出大量稀痰，以及心下至脐部悸动的茯苓桂枝甘草基证与茯苓杏仁甘草汤证。同时甘草麻黄汤的治疗目标就是“喘急息迫”，因此试投麻黄汤与茯苓杏仁甘草汤的合方。可见治疗方向、体质、药证、方证的综合思考是有规可循的。

（二）病人第一次服用麻黄汤加茯苓后，一小时就出现烦躁欲汗不能的症状，随后小便次数增多，尿的排出量，一次多于一次。那天夜间睡觉时，胸闷的程度有所减轻。这说明服用麻黄汤或麻黄汤加味以后，病人存在两种可能：一种是通过发汗却邪；另一种是通过利尿却邪。这和远田裕正对麻黄的基本作用的认识是吻合的。远田裕正说：“麻黄的基本作用：‘促进心脏的搏动，增大心脏对全身血液的供应。由于皮肤、肾脏血流量的增加，促进了经皮肤与肾脏的排水。’”至于其结果是发汗或是利尿，决定于病人当时的内环境以及药方中与麻黄相配伍的药物。