看图识病（110）：人格障碍
例1：一位46岁的HIV阴性男子，有六个月的人格障碍，嗜睡和失语症史。
图：轴突（A）显示信号异常增加的不对称区域，主要涉及颞叶的皮质和皮质下白质。未见明显出血。扩散加权图像（B）显示出涉及两个颞叶的痕迹可疑明亮信号（左>右）。在ADC图上未看到扩散限制（未示出）。对比增强的轴向T1WI（C）并未显示增强信号。
例2：中年男性，患有性病和进行性听力损失。
例3：一名33岁男子，于2001年被诊断为艾滋病毒（拒绝接受艾滋病毒治疗），现在左侧头痛6天，新发右臂和腿部感觉异常，无发热；白细胞计数在正常范围内；腰椎穿刺显示：蛋白（106）和白细胞（72）升高，葡萄糖（45）正常。
图：冠状面非强化CT扫描（A）显示左额叶有异质性病变（箭头），周围有血管源性水肿。轴位T2WI（b）显示左额叶血管源性水肿。冠状（C）和矢状（D）增强图像显示该部位强化。目前尚不清楚强化损伤是在实质内还是在轴外。
例4：一名55岁男子，患有失语症和右上肢阵挛运动，在过去5个月内有失眠、记忆障碍、定向障碍和奇怪行为的病史。
图：轴向DWI（A），ADC图（B），FLAIR（C）和冠状位T2（D）在两侧的颞叶内侧区域显示高强度，但在左侧更为明显，并且颞叶和岛上皮层也有额外的累及。没有限制的扩散。2周后的随访（E，F）显示受累区域明显萎缩。
答案：神经梅毒
神经梅毒的临床症状较为多样，限于篇幅本文选取无症状性神经梅毒、脑(脊)膜梅毒、脑(脊)膜血管梅毒给予介绍。
1.1 无症状性神经梅毒
无症状性神经梅毒的发生率约为14%，由于其症状并不明显，很多患者并没有意识到自身患有该疾病，也未给予确诊，因此部分学者认为其发生率可能更高。无症状性神经梅毒可能没有任何神经系统症状，也无任何体征变化，进行穿刺检查的结果一般轻微异常(腰椎穿刺脑脊液检查)。
结合资料结果，可以发现此类患者的白细胞数目可能在10×l06/L[(0-5)×l06/L]以上、蛋白定量则超过500 mg/L(150-450 mg/L)，梅毒血清学检测的阳性率则可能达到98%以上。
1.2 脑(脊)膜梅毒
脑(脊)膜梅毒多发于梅毒螺旋体感染未经治疗的二期，临床资料上看，男性患者发生率高于女性，青年男性群体的发病率最高，占据总数的57%作用。
该疾病的临床变现带有一定的特异性，患者时常出现头痛、呕吐情况，病情严重的患者甚至出现脑神经麻痹、意识障碍、精神异常、抽搐发作等情况，带有典型的亚急性、慢行脑膜疾病特点。病变方面，患者第2、4、6、8对脑神经受到的影响作为明显，临床诊断误诊率高达11%(多误诊为脑膜炎)。
1.3 脑(脊)膜血管梅毒
脑(脊)膜血管梅毒的典型特征是神经系统症状明显，该疾病多发于梅毒螺旋体感染后2-10年。学术界认为该疾病与血管闭塞情况直接相关，因此患者发病后会出现偏身感觉障碍、偏盲、偏瘫等情况，部分患者会出现失语问题，少数患者会出现脑神经麻痹(4.3%)、脑积水(2.6%)、性癫(1.5%)。
在美国学者的研究中，如果青年患者出现上述问题，且自身不患有糖尿病、高血压等疾病，患脑(脊)膜血管梅毒的几率高达77%。
2 神经梅毒的诊断
2.1 病原体检查
病原体检查时目前神经梅毒诊断的典型方式，该方式在此前工作中已经得到广泛应用，但梅毒的多变性特点一定程度上影响了病原体检查的准确性。随着医疗技术的发展，梅毒螺旋体检查得到更多重视，技术上也明显优化。
现有的病原体检查方式包括暗视野显微镜检查、直接免疫荧光法和梅毒螺旋体镀银染色检查三种，均以精密的光学显微镜设备作为主要工具，在高倍显微镜下了解梅毒螺旋体的特征形态和运动方式。该方法可以用于诊断早期梅毒，由于早期梅毒的对患者机体的破坏作用十分显著，便于进行观察。梅毒进入中晚期，病原体检查的准确性会降低。
此外，受到患者用药情况、设备情况的影响，病原体检查的准确率一般维持在55%到65%之间，相对不够理想。
2.2 核酸检测
核酸检测是随着学术界对DNA认识进一步加深后，得到重视的一种新式检测方法，该方法下，聚合酶链反应(PCR)可以实现对血浆、血清、皮肤破损部位以及组织液、淋巴穿刺液和脑脊液等标本的多元化检测，每一项检查的结果都带有较高的科学价值。由于梅毒螺旋体是不能体外培养的，聚合酶链反应原理可以通过对梅毒螺旋体DNA进行扩增提升其特异性，使其变得容易观察和捕捉。
核酸检测的优势是应用范围广，能够满足各时期梅毒的诊断，包括早期梅毒、神经梅毒、先天性梅毒和伴获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)等，对于发病期患者的鉴别价值尤其突出。
2.3 血清学检测
血清学检测的方式包括两大类，一是非梅毒螺旋体血清学试验，二是梅毒螺旋体血清学试验。梅毒螺旋体血清学试验应用心磷脂、卵磷脂和胆固醇等作为抗原，检测宿主对梅毒螺旋体表面类脂物质产生的免疫球蛋白G和免疫球蛋白M，无论采用试验室试验、快速血浆反应素试验还是甲苯胺红不加热血清试验，都能获取较为科学的数据结果，该方式的劣势在于特异性不足，如患者的免疫能力差，可能导致检查结果呈现假阳性。
梅毒螺旋体血清学试验的方式较为多样，常见的包括、免疫印迹法、荧光密螺旋体抗体吸收试验法、快速梅毒螺旋体抗体检测法、酶联免疫吸附试验法、梅毒螺旋体明胶凝集试验法、化学发光免疫分析等。
3 神经梅毒的治疗新进展
3.1 青霉素治疗
青霉素治疗是神经梅毒治疗的常见方式，且应用时间最长，在此前学者的研究中，青霉素能够有效应对无症状性和症状性神经梅毒，有效率长期达到70%以上，且由于青霉素治疗的靶向性较强，也不会产生较多的副作用。目前针对青霉素治疗的研究进展集中于用药(包括其他药物)时间、剂量以及疗程三个方面。
美国学者艾利克斯在2016年提出了赫氏反应抑制方法，该方法强调了泼尼松的应用价值，在应用青霉素治疗之前24h，连续三天服用泼尼松，每天2次，每次10 mg，可以提升治疗的效果。
此外，我国学者在研究中对青霉素用量进行了调整，成人常规剂量方，应用水剂青霉素(18-24)×106 U/d静脉滴注，给药方式为每4h静脉滴注(3-4)×106 U或持续静脉滴注，连续治疗10-14 d。
德国学者针对普鲁卡因青霉素的应用进行了分析，改为肌肉注射，剂量为2.40×106 U/d，同时给予丙磺舒口服，每次2 g，每天4次。对于存在过敏的患者则应进行脱敏，再进行治疗。
3.2 头孢曲松钠治疗
头孢曲松钠治疗方案最初由美国疾病预防控制中心提出，在该中心的试验过程中，头孢曲松钠替代了青霉素，应用剂量为每天2 g，应用方式可取静脉滴注或者肌肉注射，连续给药2周左右，神经梅毒可以得到有效抑制，患者的临床症状也能显著改善(无症状性神经梅毒除外)。
另有学者在研究中突出，苄星青霉素联合头孢曲松钠对神经梅毒的治疗效果更佳，该方式主要强调苄星青霉素的抑制作用，可以改善皮肤损伤和外周血T细胞亚群指标，视神经病变患者、伴眼梅毒患者在苄星青霉素联合头孢曲松钠治疗的基础上，还可以应用糖皮质激素辅助治疗，其治疗有效率可以提升4%左右，眼部各项指标均可以得到改善。
我国学者在研究中突出了头孢曲松钠联合阿立哌唑治疗神经梅毒的观点，经试验，该方式可以改善患者的精神症状，疗效较为理想，同时不会增加不良反应。在治疗6个月后，患者的脑脊液白细胞计数和蛋白定量未降至正常水平，给予重复治疗的效果更为理想。
另有部分学者提出了其他抗生素联合头孢曲松钠进行治疗的观点，目前仍有待研究。
4 结论
综上所述，神经梅毒的临床症状多样，为诊断和治疗带来了一定的困扰。目前主要的新诊断进展包括病原体检查、核酸检测、血清学检测等。
治疗方面，其进展集中于药物方面，包括青霉素的优化使用和头孢曲松钠的使用两大方面。
鉴于神经梅毒的破坏性作用，应给予诊断和治疗方面的重视，提升医疗工作水平。