亚急性起病表现为对称性病灶原发性中枢神经系统B细胞淋巴瘤1例并文献回顾

原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的仅累及中枢系统的肿瘤，各年龄段均可发病，在免疫功能正常的患者中年龄越大发病率越高。

病灶在免疫功能正常患者多呈单发，而在免疫缺陷患者常呈多发。

本文报道1例以亚急性起病，免疫功能正常，影像学上表现为少见的双侧额叶、胼胝体对称性病灶的原发性中枢神经系统淋巴瘤，对该病的临床表现、影像学特点及治疗手段进行分析。该病在临床罕见，值得大家学习以提高认识。

1 临床资料

1.1 发病情况

患者，男性，78岁。因“反复头晕3周，伴左侧肢体无力4天”入院。患者2017年4月因亲人去世后出现头晕，呈昏沉感，无头痛、恶心、呕吐，无发热，无肢体无力，无意识障碍等不适。

时于外院就诊，完善头颅CT示：两侧额叶深部稍高密度灶，考虑肿瘤性病变；两侧额部硬膜下积液，予降颅压、营养神经等治疗。

4天前（2017-04-30）患者出现双下肢伴左上肢无力，左侧无力明显，行走不稳，伴反应迟钝、视物模糊，外院继续予降颅压等治疗后症状无改善，遂进一步收入我院。

患者发病以来，精神、睡眠差，胃纳可，小便可，便秘，体重较前无明显改变。既往史：高血压病史（3级，很高危）；冠状动脉支架植入史。个人史、家族史无殊。

1.2 体格检查

内科系统（-），全身浅表淋巴结未触及肿大。神经系统：意识清楚，对答切题，颈软，双侧瞳孔等大等圆，左侧瞳孔3mm=右侧瞳孔3mm，对光阳性，眼球运动可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢近端肌力V-级，远端肌力V级，左下肢肌力检查欠合作，估计肌力Ⅲ+级，右上肢肌力V级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力对称，腱反射（++），双下肢共济欠合作，双侧感觉对称，右侧巴氏征（+）。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞11.1×109/L，淋巴细胞15.5%，余未见异常；血沉（ESR):30.0 mm/h；生化：尿素13.6mmol/L，肌酐123.3μmol/L，余未见异常；凝血功能：INR 1.05，纤维蛋白原：4.96g/L,D-二聚体：1.98mg/L，余未见异常；补体：补体C4:0.46g/L，总补体：57.0 U/ml，免疫球蛋白E:2 271IU/ml，余未见异常；三对半：乙肝表面抗体：38.17mIU/ml，乙肝e抗体：0.860，乙肝核心抗体：10.690，余未见异常；肿瘤标志物、风湿、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、甲状腺功能、维生素、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、尿常规、粪常规、心肌酶、脑钠肽（BNP）未见异常。浅表淋巴结超声：两侧颈部、两侧腋下、两侧腹股沟、两侧锁骨下、后腹膜未见肿大淋巴结；

头颅磁共振波谱成像（MRS）：右侧额叶占位，病灶中央体素波谱分析示NAA峰值偏低，NAA/Cho=0.72,NAA/Cr=1.28,NAA/（Cho+Cr）比值约为0.45，左侧额叶占位灶NAA/Cho=0.45,NAA/Cr=1.41,NAA/（Cho+Cr）比值约为0.34；脑静脉血管成像（MRV）：下矢状窦未见显影；头颅MRI平扫及增强见图1；组织活检病理图片见图2。

1.4 诊断、治疗及随访

入院诊断：颅内肿瘤待排除。予降压等对症支持治疗，并于2017-05-18行脑室旁立体定向活检术，术后病理提示：高级别B细胞淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB（+），CD79a（+），pax-5（+），CD2（-），CD3（-），Ki-67(80%，+），CD30（-），CD10（+），Bcl-2（-），Bcl-6（+），MUM-1（+），CyclinD1（-），TDT（-），CD56（-），CD138（-），MA（-），分子病理：IGH基因重排阳性，BCL6基因无重排，C-MYC基因无重排，MALT基因无重排，IGH/bcl2无基因融合，IGH/CCND1无基因融合，结合以上检查考虑原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断明确，转入血液科，家属拒绝行骨髓穿刺活检术，进一步评估患者情况，考虑不适合标准化疗，遂予替莫唑胺（蒂清）150 mg，每日1次，连用5天后患者家属要求出院，未进一步行系统治疗，出院后失联。

2 讨论

2.1 流行病学及病理机制

原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的、具有侵袭性的中枢神经系统淋巴瘤，其占非霍奇金淋巴瘤的2%～3%，占原发性中枢神经系统肿瘤的2%左右[1]；男性发病的概率较女性稍高；该病见于各个年龄段，在免疫功能正常的人群中，年龄是发病的危险因素，大于75岁的年龄段发病率最高[2]。

目前原发性中枢神经系统淋巴瘤唯一确定的危险因素是先天性或获得性免疫功能缺陷。本文患者为78岁老年男性，结合患者病史及相关检查，未发现免疫功能缺陷。关于该病的病理机制尚不明确，中枢神经系统的脑脊液屏障产生的庇护所效应可能是该病无外周转移的原因[3]。

2.2 临床表现

原发性中枢神经系统淋巴瘤仅累及中枢神经系统，脑实质为主要受累部位，其他包括脊髓、软脑膜、眼，脑实质受累中以幕上结构病变为主，包括大脑半球（38%）、基底节及丘脑（16%）、胼胝体（14%）[4]。原发性中枢神经系统淋巴瘤起病形式为急性或亚急性，无特异临床表现，症状与受累部位相关，最常见表现为持续数周到数月不等的认知功能障碍或行为异常、局灶性神经功能障碍、颅内压升高的症状；由于脑实质受累部位多为大脑深部，因此癫痫相对少见；10%～20%的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者可能同时并发眼部症状，包括飞蚊症或视物模糊，然而在淋巴瘤累及眼部的患者中有超过一半的人无眼部症状[5]。另有其他少见受累部位包括软脑膜、玻璃体、脊髓。本文患者亚急性起病，幕上脑实质受累，症状表现为局灶性神经功能障碍。

2.3 影像学表现

原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像学表现各异，主要取决于免疫状态和病理类型，见表1。其他检查包括：代谢性影像学检查，其可在较早的治疗节点上预测治疗反应，而且可以在疾病治疗后较早检查到疾病的再发[6]；脑组织活检术，对于影像学特点与原发性中枢神经系统淋巴瘤较一致的病人需早期实行脑内活检术以尽早确诊和治疗；脑脊液检查，该检测中新兴的疾病标志物CXCL-13、IL-10在临床的应用仍在验证中；玻璃体活检术及常规实验室检查等。

本例患者头颅MRI病灶呈T2高信号，T1低信号为主；DWI高信号，ADC值下降；增强后病变明显异常强化，边界清；病灶周围伴明显水肿，符合上述该病影像特点。

回顾近几年国内关于该病相关报道[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]，病灶主要位于幕上脑实质，以单发病灶为主（单发病灶所占比例≥60%，最高达95%）。

本例患者病灶为多发，累及双侧额顶叶、胼胝体及侧脑室，且为对称性病灶，呈典型蝴蝶征，在国内病例报道中少见。

2.4 病理类型

原发性中枢神经系统淋巴瘤的病理类型，弥漫性大B细胞淋巴瘤占90%以上，其他的病理类型包括成淋巴细胞瘤、低分化淋巴瘤、Burkitt、T细胞淋巴瘤[17]。

2.5 治疗

原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗包括：诱导治疗期及巩固治疗期。高剂量甲氨蝶呤为基础的综合化学疗法在诱导治疗中可以明显改善原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的临床结局[18,19]，现已作为该疾病治疗的有效治疗方案，但是治疗过程中甲氨蝶呤的具体剂量、间隔时间、化疗周期、联合用药中的每种药物各自的疗效尚未明确。

诱导治疗后需要对患者进行巩固治疗，防止再发，目前巩固治疗方案包括全脑放疗、脊髓抑制的高剂量化疗联合自体造血干细胞移植，但是巩固治疗中最佳治疗方案的选择尚未达成共识。

老年患者在该疾病中所占比例较高[1,20]，且其易对治疗产生毒性反应，因此更倾向避免选择全脑放疗及脊髓抑制的高剂量化疗联合自体造血干细胞移植，目前临床研究中高剂量甲氨蝶呤为基础的综合化疗已作为该人群的有效治疗方案[21,22]，其他新的治疗方案包括口服烷化剂或免疫治疗正在进行相应的临床评价。

维持治疗对老年患者及不可以行巩固治疗的患者有较为重要的意义，但目前关于维持治疗药物选择的临床试验较少，尚需行进一步临床研究。对于一线治疗无反应、治疗后复发的患者，需进行相应的补救治疗，治疗方案包括全脑放疗、大剂量化疗序贯自体干细胞挽救（HDC/ASCT）、传统化疗方案，方案选择主要是根据患者年龄及既往一线治疗的选择，这部分患者总体预后较差[21]。

综上所述，原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的疾病，临床表现无特异性，影像学中考虑该疾病的患者需尽快行脑组织活检术明确诊断。

回顾文献，类似上述病例影像学上表现为双侧额叶、胼胝体对称性病灶较为罕见，临床中应提高对该疾病的认识，以尽快明确诊断及进行相关治疗。

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文献出处：于月华,赵德豪.亚急性起病表现为对称性病灶原发性中枢神经系统B细胞淋巴瘤1例并文献回顾[J].临床荟萃,2019,34(07):664-667.