特发性肥厚性硬膜炎的CT及MR表现 (附3例报告及文献复习)
肥厚性硬膜炎 (hypertropic pachymeningitis, HP) 是一种非常少见的以硬脑 (脊) 膜增厚、炎症、纤维化为特征的疾病, 若病因未明称特发性, 属罕见疾病, 极易导致漏诊及误诊。笔者对本院收治的3例HP患者结合文献分析总结其临床及影像表现, 旨在提高对本病的认识。
病例1男性, 45岁, 因反复发作性头疼伴抽搐4个月入院。患者4个月前在休息时无明显原因突发一侧肢体抽搐, 持续几分钟, 当时未作任何处理, 自此后经常发作。当地医院头颅CT平扫提示右颞顶大片低密度影, 局部颅板增厚, 硬脑膜增厚, 中线左偏;增强扫描示邻近脑实质结节状强化, 诊断为脑转移瘤。体检:双侧瞳孔等大,右眼视力下降, 左眼失明 (有视网膜剥脱史) 。脑脊液 (CSF) 检查外观清亮,白细胞计数4×106L-1, 分类淋巴细胞0.45, 单核细胞0.5, 吞噬细胞0.03,嗜酸粒细胞0.02;红细胞20×106L-1。手术及病理学结果:右颞顶部颅骨及硬脑膜明显增厚, 增厚的硬脑膜呈弥漫性, 累及邻近脑组织—中央前回, 术中诊断转移性肿瘤, 行姑息切除。病理学诊断为肥厚性硬脑膜炎。术后短期2个月及长期5年CT复查未见异常。
病例2男性, 38岁, 因听力下降5年、复视伴阵发性头痛2年余、加重1个月入院。患者5年前无明显诱因出现双侧耳鸣, 听力逐渐下降;3年前感冒、鼻塞后自觉右耳耳闭, 听力下降加重;1年前开始使用双耳助听器, 右耳听力改善, 左耳因助听器声音过大弃用。2年前开始无明显诱因开始出现复视伴头痛, 头痛位于前额部、眼眶周围及颈枕部, 为阵发性隐痛, 伴有恶心、呕吐。当时去医院就诊, 诊断为“多颅神经病变”, 予以营养神经及甲强龙冲击治疗后患者头痛症状明显改善出院, 但复视症状无改善。约半年后患者再次出现头痛不适, 位于前额部、眼眶周围及颈枕部, 呈反复发作, 不剧烈, 伴有肢体乏力, 多次往某医院就诊, 予以改善血循坏、抗炎、营养神经治疗, 患者上述症状缓解不明显。近1个月来患者头痛症状较前明显加重, 伴双眼球内收, 遂以“复视查因、头痛”来我院就诊。余病史无特殊。查体:双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 嗅觉、视力、视野未见异常。双眼球内斜视, 外展运动不能。辐辏反射、调节反射消失, 两侧眼裂、额纹对称, 右侧鼻唇沟较左侧稍浅, 口角稍左歪,伸舌略左偏, 示齿基本正常。双耳听力减退, 四肢肌力5级, 四肢肌张力正常, 四肢腱反射 (+++) , 双侧Hoffmann征阴性, 双侧病理征阴性, 双侧指鼻试验、轮替试验、跟-膝-胫试验稳准。
实验室检查血白细胞计数10.62×109L-1, 中性粒细胞计数7.54×109L-1;血钾3.45mmol·L-1, 氯110.3 mmol·L-1, 葡萄糖8.43mmol·L-1。GSF检查:白细胞计数26个·mm-3,淋巴细胞92% (184个·mm-3);氯123.4 mmol·L-1;Ig G 123 mg·L-1。生化全套:钙2.10 mmol·L-1;总蛋白65 g·L-1;脂蛋白 (a) 1 022 mg·L-1;同型半胱氨酸48.7μmol·L-1。风湿全套、肿瘤全套、结核抗体及T-SPOT试验均未见异常。
影像学检查:颅脑CT平扫示大脑镰、小脑幕及直窦增厚、密度增高 (图1a~b) :首次拟诊硬膜下腔出血。颅脑MR平扫+增强示增厚的大脑镰及小脑幕明显强化, 冠状面呈“双轨征”改变 (图2a~e) ;磁共振脑静脉成像(MRV) 示上矢状窦、右侧乙状窦、横窦及颈内静脉内可见条状充盈缺损, 怀疑为血栓形成。双耳CT平扫未见明显异常。颈部血管超声示双侧颈动脉及血流未见明显异常。
该患者临床排除了炎症、肿瘤、自身免疫性疾病等继发原因, 结合MRI特征影像考虑为特发性肥厚型硬脑膜炎, 予以地塞米松及改善脑代谢、脱水等治疗头疼明显好转, 后续随访患者未再头痛。
病例3女性, 40岁。因背部向前部束带样胀痛1年余、近10 d双下肢渐瘫就诊, 大小便无失禁。查体:神清, 被动体位, 颅神经征阴性, 双上肢肌力5级, 握力弱, 双下肢肌力1级, 肌张力增强, 腱反射亢进;胸4节段下深感觉消失, 浅感觉减弱, 以左侧明显, 病理反射阳性。GSF检查外观清亮, 白细胞18个·mm-3, 红细胞0个·mm-3;分类中性细胞1%, 淋巴细胞86%, 单核细胞13%。颈胸段MRI平扫及增强见颈1~4段水平脊膜明显增厚、强化, 蛛网膜下腔变窄, 上胸段脊髓背部受压变细。病理学检查显示致密结缔组织硬脊膜增厚, 呈玻璃样变, 有大量慢性炎细胞浸润,诊断为肥厚性硬脊膜炎。
讨论
HP是一种以脊髓和脑的硬膜肥厚、神经系统进行性损害为特征的少见疾病, 包括肥厚性硬脑膜炎 (hypertropic cranial pachymeningitis, HCP) 和肥厚性硬脊膜炎 (hypertropic spinal pachymeningitis, HSP) , HSP更为罕见。HCP是以硬脑膜弥漫性或局限性增厚为特征的, 临床表现多样, 严重的头痛是其最常见的临床表现, 反映了硬脑膜的炎症及颅内高压[1]。其次是颅神经损害, 由增厚的硬脑膜周围的纤维渗透及缺血性损伤造成的[2], 其中视神经是最常受累的, 视神经一旦受累, 患者视觉预后很差[3]。其他症状还包括小脑共济失调、癫痫发作、直立性低血压[4]、颅高压[5]、肌萎缩和腱反射减弱、颅内脑积水及静脉窦血栓形成。本组2例患者临床症状以严重的反复发作性头痛为主, 伴多组颅神经如视神经及听神经损害, 以及癫痫发作。经治疗后, 头痛症状可缓解, 而复视不见缓解, 可见该病视神经损伤后视觉预后较差。本组例3患者增厚的硬脊膜压迫了神经根及脊髓, 表现为神经根性疼痛、四肢无力、麻木;例2患者硬脑膜增厚的同时, MRV示可能合并有静脉窦血栓, 与徐肖等[6]报道类似。
有关HCP的病因及发病机制未明, 其中感染是其最常见病因, 包括有结核、梅毒、螺旋体病、真菌感染、囊虫病等。另外还与外伤性、医源性、肿瘤性疾病有关[7]。由感染引起的HCP多继发于系统性免疫抑制的患者, 包括系统性免疫性疾病 (风湿性关节炎、韦格肉芽肿和巨细胞动脉炎、结节病、干燥综合征) 或曾做过神经外科手术者[8]。在某些病例找不到明确病因时则称为特发性肥厚性硬脑膜炎 (IHCP) [9]。本组3例患者均找不到确切病因, 故考虑为特发性肥厚性硬脑膜、脊膜炎, 2例手术治疗, 1例类固醇激素治疗头痛明显缓解。
MRI对诊断HCP有重要价值, MRI典型表现为硬脑膜等弥漫性或局限性增厚, T1WI呈等或略低信号, T2WI呈低信号, 增强后明显增厚强化, FLAIR呈低信号, DWI未见弥散受限, 有时可伴有病变周围脑组织水肿[10], 也可以表现脑膜结节状强化。本组3例硬脑膜、脊膜强化均表现均匀增厚强化, 例1伴有临近脑组织水肿, 且有脑实质的强化,以致误诊为硬脑膜转移瘤。MRI在显示增厚的脑膜上较CT敏感, CT检查多数无明显异常, 少数表现为硬脑膜弥漫性或局限性增厚, 并且可以强化, 有的表现为局限性高密度影或钙化点, 以小脑幕多见[11]。但是这些表现并不是特异性的, 也可出现在自发性低颅压综合征、感染、硬脑膜癌、结节病及血管炎等患者中, 所以HCP的诊断也是一项排除性的诊断。GSF检查也有助于提示本病。本组3例GSF均表现为蛋白增高及淋巴细胞浸润。虽然组织病理学检查是确诊HCP的金标准, 表现为炎症过程及纤维组织增生[12], 但是, 由于组织病理学检查是有创性检查, 多数患者拒绝做该项检查。综上所述, MRI是HP临床诊断最主要的方法。本组例2患者CT检查可见小脑幕及大脑镰呈高密度影, 初诊误为硬膜下出血, 一度予以止血治疗, 后GSF检查显示其无色透明、白细胞增多、淋巴细胞增多, 考虑有中枢神经系统感染, 排除了硬膜下出血, 进一步MRI检查示小脑幕弥漫性增厚,且明显强化, 考虑可能为HCP, 进一步行的风湿全套、肿瘤全套、结核抗体及T-SPOT试验均未见异常, 排除了继发性疾病, 最后诊断为IHCP。经激素短期冲击疗法后改口服激素, 患者头痛症状缓解, 病情稳定, 予以出院, 电话随访未再头痛。
HCP的自然病程尚不完全清楚, 但是如果不治疗会反复发作, 且呈进展性的, 所以对于HCP患者, 应该早期积极治疗。治疗基本原则是针对病因治疗, 最主要的方法是类固醇激素冲击疗法后长期口服类固醇激素维持治疗[13];对类固醇激素耐受、依赖或有并发症者可考虑使用甲氨蝶呤或咪唑硫嘌呤[14];对伴有鼻窦炎、中耳炎的患者,需加用抗生素抗感染治疗[15]。对药物治疗后症状仍不缓解者可考虑外科手术治疗, 即切除部分病变的脑膜及脑组织。激素治疗对IHP效果较佳, 90%以上患者症状趋于改善, 而继发性的HCP预后较差, 特别是合并淋巴瘤、恶性肿瘤患者, 合并慢性炎症、中耳炎及手术侵袭相关的HCP复发率较高[16]。本组例2患者采用的就是类固醇激素冲击疗法, 同时给予抗生素抗感染治疗。待出院时头痛症状缓解, 改为类固醇激素口服长期维持治疗。
总之, HP是一种脊髓和脑的硬膜肥厚而引起神经系统损害的少见疾病,CT平扫容易误诊或漏诊, 当MRI显示硬脑 (脊) 膜局限性或弥漫性增厚, 且在T2WI上呈典型的低信号, 增强扫描呈明显强化等特征性影像时, 应想到肥厚性硬膜炎的可能。
参考文献（略）