以自主神经功能不全为首发症状的原发性系统性淀粉样变性一例
原发性系统性淀粉样变性（amyloidosis，AL）是累及肾脏、心脏、消化和神经等多系统的疾病，患者多以疲乏无力、双下肢水肿、蛋白尿、胸闷气短和周围神经病变等临床表现在相应科室就诊，以单纯自主神经功能不全为主要临床表现的患者目前国内尚无文献报道。我们将收集到的1例报道如下。
临床资料
患者男性，42岁，已婚，工人。因“勃起障碍伴尿失禁2.5年，双下肢麻木1年”于2015年4月29日入住南京医科大学第一附属医院。患者2012年底无明显诱因出现阴茎勃起功能障碍、性生活不能，于2013年6月在外院行“阴茎海绵体静脉栓塞术”，术后症状无好转，并出现尿失禁，2014年7月行“膀胱造瘘术”。2014年2月出现双下肢麻木，初以踝关节以下为主，渐发展至膝关节，并伴有体位变动时感全身无力、头昏，2015年4月外院查头颅MRI未见明显异常，考虑“多系统萎缩（MSA）”，予“改善脑循环、营养神经”等对症处理（具体不详），效果差。 病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心慌及胸痛，无肢体活动障碍，易腹泻。目前患者精神差，饮食、睡眠欠佳。既往有“乙肝小三阳”病史，否认结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无食物、药物及其他过敏史，无外伤及输血史。入院体检：体温36.5℃，心率69次/min，呼吸16次/min，血压卧位117/77mmHg（1mmHg=0.133kPa）、立位75/47mmHg。意识清楚，步入病房，体检合作。全身皮肤黏膜无瘀斑皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。舌肌轻度肥大，两肺呼吸音粗，但未闻及干湿啰音。心尖搏动正常，心界无扩大，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统体检：意识清楚，语言表达正常，MMSE评分28分。 脑神经检查正常，四肢肌容积正常，四肢肌力V级，肌张力正常，共济运动正常，双下肢末梢性痛觉减退，深感觉正常，四肢腱反射对称性存在，病理反射未引出。入院后脑脊液检查：细胞数5×10^6/L，蛋白1.58g/L（正常值0.20-0.40g/L），葡萄糖及氯化物均正常，IgG 52.40mg/L（正常值0-34mg/L），细胞学检查未见异常。 血常规：血红蛋白112g/L（正常值130-175g/L），血小板计数102×10^9/L[正常值（125-350）×10^9/L]。24h尿蛋白2.2g，肾小球滤过率75ml/min。风湿三项、红细胞沉降率、叶酸、维生素B12、抗心磷脂抗体、抗可提取性核抗原抗体组套15项+抗核抗体分型组套、抗中性粒细胞胞质抗体、性激素6项全套、β2微球蛋白（血）均正常。 血生化示电解质、肾功能、血糖、血脂无异常，血清总蛋白50.9g/L（正常值65.0-85.0g/L），白蛋白33.5g/L（正常值40.0-55.0g/L）、丙氨酸氨基转移酶91.9U/L（正常值9-50U/L），天冬氨酸氨基转移酶73.3U/L（正常值15-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶100.6U/L（正常值10.0-60.0U/L）。免疫五项提示：IgM 0.19g/L（0.40-2.30g/L），IgA 0.25g/L（0.70-4.00g/L）， IgG 5.81g/L（正常值7.00-16.00g/L），补体C3 0.648g/L（正常值 0.900-1.800g/L），补体C4 0.151g/L（正常值0.1-0.4g/L）。血κ轻链1.8g/L（正常值1.7-3.7g/L），λ轻链0.548g/L（正常值0.900-2.100g/L）。尿 κ轻链155.0mg/L（正常值0-7.1mg/L），λ轻链4.24mg/L（正常值0-3.90mg/L）。Ｔ细胞亚群：淋巴细胞比例9.7%（正常值20%-40%），CD3 54.2%（正常值 64%-75%），CD19 3.9%（正常值9%-14%），CD1+65+6 35.7%（正常值10%-20%）。血浆皮质醇50.0nmol/L（正常值170.0-440.0nmol/L）。心电图示窦性心动过缓、肢导联低电压、左胸导联低电压、P-R间期延长、V1、V2异常Q波（图1）。心脏超声示左房、右房、右室增大，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，少量心包积液。腹部超声示慢性肝损害、腹腔中- 大量积液。骨髓穿刺检查：易见浆细胞，呈聚集现象，浆细胞胞体较小，部分浆细胞有幼稚感。浆细胞比例4％，余未见异常。 血清固定蛋白电泳示轻链Kappa型。全胸、腰椎及骨盆摄片未见骨质破坏或硬化症。肌电图：上下肢周围神经源性损害，髓鞘及轴索混合型损害，感觉、运动纤维均受累。因患者存在舌肌肥大，经患者及其家属知情同意，取舌肌活体组织进行病理检查，提示：（舌肌）黏膜及黏膜下肌肉HE染色无异常（图2A），偏振光显微镜下刚果红染色阳性（图2B）。
患者以自主神经功能障碍为首发症状，病程后期出现肢体麻木、肢体浮肿等，实验室及器械检查提示肝脏、心脏均受累及（提示多系统受累），结合血清免疫固定电泳及病理检查，最后诊断为“原发性系统性淀粉样变”。 确诊后甲泼尼龙500mg/d静脉滴注并逐渐减量，以及神经营养、保肝、补充白蛋白等治疗。 患者症状改善不明显，下肢麻木，全身乏力，并感头昏，饮食睡眠差，腹泻便秘交替，仍有体位性低血压，卧位血压120/75mmHg，立位75/45mmHg，放弃治疗自动出院，随访6个月后死亡。
讨论
本例患者为年轻男性，突出的临床表现为性功能障碍及体位性低血压，起病2年后实验室检查显示心脏和肝脏均有损害，肾功能正常、肾小球滤过率轻度下降，结合血清免疫固定电泳及病理结果，诊断为AL无疑。
AL又称Lubarsch-Pick病，是最常见的系统性淀粉样变性类型，因其致病物质染色后显微镜下表现为淀粉样无定形基质而得名。这种疾病很少发生于40岁以下人群，多见于60岁以上人群，两性均可累及，男性发病率高于女性。其病理特征是淀粉样物质沉积于血管壁或器官、组织的细胞外间质，物质经刚果红染色后在偏振光显微镜下呈特征性的苹果绿双折光。
AL临床表现复杂多样，病变累及的部位不同出现相应临床症状，主要累及的器官系统包括肾脏、心脏、消化系统、皮肤黏膜、呼吸系统、神经系统等。国内有多篇文献分别就AL患者的心脏、肝脏及肾脏等脏器受损的特点进行了报道。 赵新颜等研究表明，AL患者的周围神经受累发生率为58.3％，主要表现为肢体感觉或运动障碍、腕管综合征常见。单纯以自主神经损害为主要临床表现的AL患者国内外文献尚未见报道。
本病患者首发以单纯的自主神经损害为主要临床表现，需要和下列疾病进行鉴别诊断：（1）MSA：MSA可以以自主神经功能不全为主要临床表现，但多数患者随着疾病的发展会逐步出现锥体系、锥体外系和小脑性共济障碍等症状，且疾病早期多伴有快速眼动睡眠行为障碍、眼动异常、吸气性喘鸣、颈项前屈等体征，结合神经影像学检查，鉴别诊断并不困难。（2）家族性自主神经功能失调症（又称Reley-Day综合征）：多数患者有家族史、婴幼儿期即发病、表现为无痛觉、哭时无泪等。（3）遗传性淀粉样变性：患者有家族遗传史，中年起病、临床表现为周围及自主神经受损、心肌病、玻璃体混浊等，组织病理为转甲状腺素蛋白的沉积。（4）继发性淀粉样变性：继发于自身免疫病、慢性感染性炎症、慢性局部或系统性细菌感染、恶性肿瘤等的系统性淀粉样变，其淀粉样纤维与免疫球蛋白无关，与刚果红结合力差，免疫组织化学染色可进一步证实淀粉样物质为淀粉样A蛋白。（5）其他诸如糖尿病均有引起自主神经功能障碍。上述疾病可以依据病史鉴别诊断。
AL症状缺乏特异性，病理检查对AL的诊断具有重要价值。研究表明，该病的腹壁脂肪、齿龈、舌、直肠黏膜活体组织检查阳性率为72%-100%。本例患者因为舌肌肥大而作病理取材。该病预后较差，若未治疗，平均中位生存期1-2年。 故应早期诊断和治疗。高龄、心功能不全、肾功能不全、血清肌酐＞176μmol/L，骨髓中浆细胞数＞20%、合并自主神经病变，多提示预后不良。目前无特效治疗，常规以烷化剂为基础的化疗降低淀粉样物质产生，但由于存在个体差异，且反应所需时间较长，并不能够有效地延长患者生存期。自1996年来，自体造血干细胞移植被证明是最有效的治疗方法，如移植成功，可以延长患者生存期，但移植相关病死率较高。除此以外，有效的支持治疗如对受累器官移植，有助于延长患者生存期。遗憾的是本例患者放弃治疗，未能观察到疗效。
讨论
本例患者为年轻男性，突出的临床表现为性功能障碍及体位性低血压，起病2年后实验室检查显示心脏和肝脏均有损害，肾功能正常、肾小球滤过率轻度下降，结合血清免疫固定电泳及病理结果，诊断为AL无疑。
AL又称Lubarsch-Pick病，是最常见的系统性淀粉样变性类型，因其致病物质染色后显微镜下表现为淀粉样无定形基质而得名。这种疾病很少发生于40岁以下人群，多见于60岁以上人群，两性均可累及，男性发病率高于女性。其病理特征是淀粉样物质沉积于血管壁或器官、组织的细胞外间质，物质经刚果红染色后在偏振光显微镜下呈特征性的苹果绿双折光。
AL临床表现复杂多样，病变累及的部位不同出现相应临床症状，主要累及的器官系统包括肾脏、心脏、消化系统、皮肤黏膜、呼吸系统、神经系统等。国内有多篇文献分别就AL患者的心脏、肝脏及肾脏等脏器受损的特点进行了报道。 赵新颜等研究表明，AL患者的周围神经受累发生率为58.3％，主要表现为肢体感觉或运动障碍、腕管综合征常见。单纯以自主神经损害为主要临床表现的AL患者国内外文献尚未见报道。
本病患者首发以单纯的自主神经损害为主要临床表现，需要和下列疾病进行鉴别诊断：（1）MSA：MSA可以以自主神经功能不全为主要临床表现，但多数患者随着疾病的发展会逐步出现锥体系、锥体外系和小脑性共济障碍等症状，且疾病早期多伴有快速眼动睡眠行为障碍、眼动异常、吸气性喘鸣、颈项前屈等体征，结合神经影像学检查，鉴别诊断并不困难。（2）家族性自主神经功能失调症（又称Reley-Day综合征）：多数患者有家族史、婴幼儿期即发病、表现为无痛觉、哭时无泪等。（3）遗传性淀粉样变性：患者有家族遗传史，中年起病、临床表现为周围及自主神经受损、心肌病、玻璃体混浊等，组织病理为转甲状腺素蛋白的沉积。（4）继发性淀粉样变性：继发于自身免疫病、慢性感染性炎症、慢性局部或系统性细菌感染、恶性肿瘤等的系统性淀粉样变，其淀粉样纤维与免疫球蛋白无关，与刚果红结合力差，免疫组织化学染色可进一步证实淀粉样物质为淀粉样A蛋白。（5）其他诸如糖尿病均有引起自主神经功能障碍。上述疾病可以依据病史鉴别诊断。
AL症状缺乏特异性，病理检查对AL的诊断具有重要价值。研究表明，该病的腹壁脂肪、齿龈、舌、直肠黏膜活体组织检查阳性率为72%-100%。本例患者因为舌肌肥大而作病理取材。该病预后较差，若未治疗，平均中位生存期1-2年。 故应早期诊断和治疗。高龄、心功能不全、肾功能不全、血清肌酐＞176μmol/L，骨髓中浆细胞数＞20%、合并自主神经病变，多提示预后不良。目前无特效治疗，常规以烷化剂为基础的化疗降低淀粉样物质产生，但由于存在个体差异，且反应所需时间较长，并不能够有效地延长患者生存期。自1996年来，自体造血干细胞移植被证明是最有效的治疗方法，如移植成功，可以延长患者生存期，但移植相关病死率较高。除此以外，有效的支持治疗如对受累器官移植，有助于延长患者生存期。遗憾的是本例患者放弃治疗，未能观察到疗效。