单侧颈内动脉闭塞脑梗死3例报告及诊疗体会
1资料与方法
1.1病例1
76岁老年女性患者，入院前2.5小时出现左侧肢体活动不灵，伴有恶心、呕吐，伴有言语不清，口角歪斜，症状瞬间达高峰。既往史：高血压病史9年，2型糖尿病病史9年，心律失常房颤病史9年，溃疡性结肠炎病史多年(具体不详)，反复出现便血症状。入院神经系统查体：神志嗜睡，完全性混合性失语，左侧中枢性面瘫，双眼向右凝视，左上肢0级，左下肢1级，右上肢肌力5级，双侧侧病理征(+)。共济，针刺觉、振动觉不配合。颈软、无抵抗。洼田饮水试验4级，NIHSS评分18分。头MRI+MRA+DWI示1右侧基底节区、右侧额、颞、顶叶脑梗死，右侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞。
1.2病例2
61岁老年男性患者，患者入院前0.5小时出现左侧肢体活动不灵，右侧口角不自主流涎，说话生板。入院次日，患者肢体活动不灵进行性进展。既往：腰椎结核术后。左下肢骨折术后4年。高血压病史3年。2型糖尿病病史3年。冠心病稳定性心绞痛病史3年。脂肪肝病史2年。近2年反复出现鼻出血。入院后症状最重时神经系统查体：嗜睡，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，左侧病理征(+)。左侧共济运动不配合，感觉查体未见异常。洼田饮水试验4级，NIHSS评分11分。头MRI+MRA+DWI示1右侧基底节区、额颞顶叶多发急性期脑梗塞，右侧颈内动脉闭塞。
1.3病例3
87岁男性患者，患者于45分钟前突发言语不清，伴有右侧肢体活动不灵，症状瞬间达高峰。既往史：前列腺电切手术后6年，高血压病史2年，胆囊结石病史2个月。神经系统：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力0级，右侧病理征(+)。共济、针刺觉及振动觉不配合。颈软、无抵抗。NIHSS评分14分，洼田饮水试验3级。头MRI+MRA+DWI左侧额颞急性脑梗死，左侧颈内动脉闭塞。
1.4治疗方法
患者入院后均给予基础治疗，心电、血压监测，指脉氧监测，氧气吸入，监测生命体征，保持呼吸道通畅。3个病例中，发病时间均在溶栓时间窗内，但病例1及病例2平素存在出血倾向(溃疡性结肠炎及鼻出血)，存在溶栓相对禁忌，跟家属沟通后家属均拒绝溶栓治疗，故给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集抗栓治疗。病例3中，无溶栓禁忌，故给予rt-PA溶栓治疗。考虑早期患者脑灌注不足，病例2中给予羟乙基淀粉酶扩容，病例1及病例3中均存在心功能不全，故未予以扩容治疗。根据中国心房颤动患者卒中防治指导规范，考虑心源性栓塞急性期，暂不予以抗凝治疗，减少梗死后出血的发病率，如病例1中患者。3例患者洼田饮水试验3~4级，入院给予鼻饲饮食，预防吸入性肺炎，存在尿失禁给予留置导尿。病程次日，根据梗死面积酌情给予甘露醇注射液脱水降颅压，给予他汀类、酌情降压、降糖、控制肺内感染、泌尿系感染等并发症以基础治疗。
2结果
3例患者均确诊为脑梗死，经过对症治疗后均治愈出院。
3讨论
颈内动脉闭塞(ICAO)临床表现多种多样。其中30%~40%表现为无症状，也可表现为TIA、小卒中或者致残性卒中；其临床表现多样性与侧支循环、血流动力学变化、脑血管的代偿反应性和闭塞特征等有关[2]。急性单侧颈内动脉闭塞多引起大面积脑梗死。大面积脑梗死多由大脑中动脉主干、基底动脉或者皮层支完全闭塞及其他原因所致。大面积脑梗死的定义；过去较多学者在临床中，梗死面积>3cm2和/或累及2支大血管主干供应区解剖部位者位大面积脑梗死。按国内脑卒中最新分型，是指梗死灶超过1个脑叶且>5cm者[3]。
颈内动脉闭塞引起大面积脑梗死的病因老年人多为心脏动脉源性栓塞所致，即有非瓣膜性房颤，如病例2中患者。中青年则以风心病伴房颤为主要原因。无论哪种栓子的来源，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。主要原因是颈内动脉起始于主动脉弓，大脑中动脉是颈内动脉的延续。高血压、糖尿病是脑梗死的重要的独立危险因素，3个病例均存在高血压病，病例1及病例2存在糖尿病，其中病例2存在房颤、高血压、糖尿病。多种危险因素共存大大增加了大面积脑梗死的患病风险。
单侧颈内动脉闭塞后引起大面积脑梗死预后与梗死面积，和并发症的出现十分相关；梗死面积越大，累及的范围越广泛，所导致的神经功能缺损越明显，脑水肿亦出现的越早。脑水肿至中线结构移位，导致体温调节、代谢、内分泌及觉醒等重要生理功能及生命活动的紊乱、甚至导致急性心梗、心率失常或猝死。应激性溃疡导致上消化道出血。死亡原因主要为脑疝、心肾功能衰竭以及并发的感染[4]。
对于ICAO患者的预后，预后不仅与病因、危险因素和治疗方法有密切关系，ICAO后的侧支循环对患者的预后起着非常重要的作用。脑动脉的侧支循环包括三级侧支循环，一级侧支循环为Willis环，二级侧支循环主要包括眼动脉和一系列软脑膜侧支，三级侧支循环即为新生血管。研究表明，有良好侧支循环者的预后较好，侧支循环的开放在一定程度上可评估急性缺血性卒中的预后，且侧支循环完善者，与急性缺血性卒中早期较轻的神经功能缺损相关[5]。
综上所述，积极控制各类脑卒中的危险因素对大面积脑梗死发生具有重大意义，积极并早期预防梗死后的并发症亦尤为重要。
参考文献（略）
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