脑脊液单纯疱疹病毒抗体阳性的抗LGI1抗体相关的边缘性脑炎1例报告
富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(leucine-rich glioma inactivated 1，LGI1)自身抗体相关边缘性脑炎是以癫痫、意识障碍、认知及行为改变为主症的自身免疫性疾病，我院诊治的1例该类型脑炎患者，其脑脊液单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)抗体为阳性，提示我们HSV感染可能与抗LGI1抗体相关的边缘性脑炎相关，报道如下。
患者，女，25岁，因头晕、头痛1 w，抽搐一次入院。
入院前1 w无明显诱因出现头晕、头痛症状，同时伴有视物旋转，头痛以右侧额颞部为主，为发作性刺痛，入院前3 d出现抽搐，表现为双手反复上扬，双目上视，牙齿反复上下咬动，伴有意识障碍及舌咬伤，持续2~3 min缓解。病程中有精神呆滞、反应减慢及记忆力减退，无发热。
既往：9 y前行房间隔缺损修补术。
入院查体：血压123/75 mm Hg，体温37.0℃，心率70次/分，舌溃疡，神清语明，近记忆力减退，神经系统查体未见异常。
肺CT示：双肺散在炎变，妇科彩超未见异常。
头部MRI示：右侧额、颞、顶枕叶部分灰质异常信号(见图1~图3).
脑电图监测:数次癫痫发作，表现为右侧额-额中线区(F4/FZ)5~6 Hzθ波节律→波幅略升高，泛化其他导联。
腰穿压力160 mm H2O，脑脊液生化指标正常，抗LGI1抗体阳性，副肿瘤相关抗体阴性，脑脊液HSV Ig G抗体阳性，检测值为1.241 S/CO(<1.0 S/CO)。血钠：134mmol/L(137~147 mmol/L)，血抗LGI1抗体强阳性，肿瘤标志物、风湿免疫疾病相关实验室检查指标均正常。
临床诊断：抗LGI1抗体相关的边缘性脑炎
但患者脑脊液HSV抗体阳性，头部MRI改变不除外病毒性脑炎的可能，予0.4 g/kg丙种球蛋白静点5 d，后续口服美卓乐维持治疗，阿昔洛韦0.5 g 3/d静点，左乙拉西坦0.5 g 2/d口服。
住院第25天时出院，患者记忆力减退明显好转，已无抽搐，精神状态佳，头部MRI病灶无明显改变，脑脊液HSV抗体转阴(0.442 S/CO).
出院15 d复查，无任何不适，头部MRI未见异常信号，血及脑脊液抗LGI1抗体转阴，脑脊液HSV抗体阴性。停用阿昔洛韦、左乙拉西坦，激素减量，随访至今未曾复发。
抗LGI1抗体相关边缘性脑炎是抗神经元细胞表面抗体相关自身免疫性脑炎的一种类型，特征性表现为面肩肌张力障碍样发作、近记忆力减退及顽固性低钠血症，对免疫治疗(大剂量糖皮质激素、丙种球蛋白或血浆置换)效果好，联合应用优于单纯使用糖皮质激素 。
抗LGI1抗体属于自身免疫性抗体，其产生原因尚不明确，多数学者认为可能与病原微生物感染相关，但确切的病原学尚未见诸报。
依据Graus F等人提出的诊断标准，本例患者抗LGI1抗体相关边缘性脑炎的临床诊断明确。该患临床表现符合既往文献报道的抗LGI1抗体脑炎的特点，但其脑脊液HSV抗体阳性，头部MRI改变以单侧额颞、顶枕叶灰质受累为主，不似该类脑炎以双侧海马、颞叶内侧受累为主的典型改变，而与HSV脑炎影像学改变相似，提示我们，HSV感染可能与抗LGI1抗体脑炎相关。HSV感染可激活中枢神经系统中的小胶质细胞并使其释放细胞因子，发挥抗病毒作用，但同时会产生NO损伤神经元。
Armangue等 人研究表明，HSV感染可能是触发中枢神经系统免疫反应的一个扳机点，其致病机制可能为分子模拟机制，或抗原成分的释放，这些抗原成分源于受病毒感染后坏死的神经元，可使机体产生相应抗体，但确切机制有待于进一步研究。
Pruss等人 曾在1例HSV脑炎复发患者脑脊液中检出抗NMDAR抗体，经免疫治疗后患者临床症状缓解。综合上述文献及本文病例报道，提示我们在临床工作中应注重HSV感染与自身免疫性脑炎间的关系。
图1~图3：分别为入院时头部MRI Flair相轴位、冠状位及海马冠状位。图1可见颞顶叶皮质高信号；图2可见额顶叶皮质高信号；图3可见右侧海马可疑异常信号