看图识病（236）：糖尿病患者的意识障碍
一名使用口服降糖药的2型糖尿病的52岁男性；有发烧，呕吐和食欲下降的病史，持续3-4天，在就诊当天早晨突然失去知觉；癫痫病史。
轴位非对比CT显示一个轴外、卵圆形、脂肪减少的肿块，周围钙化集中在右侧颞叶和岛叶（A）。右侧外侧裂（B）内脂肪密度较小。轴位非转移T1显示右侧外侧裂（D）有一个额外的轴位、不均匀的高强度肿块（C）和较小的高强度病灶。轴后向脂肪抑制T1表现为薄的外周增强和T1信号在肿块内的抑制（E）。冠状面上，肿块以高强度为主，周围无血管源性水肿（F）。
答案：低血糖性脑病
延伸阅读：
低血糖性脑病误诊11例分析
低血糖性脑病是指各种原因引起的血糖降低, 而致脑内葡萄糖供应不足产生的弥漫性脑损害。当血糖低于2.8mmol/L时可出现一系列神经精神症状。最终可发生不可逆的脑损害, 抢救不及时可致死亡[1]。对我科2013年9月-2015年10月收治的非明确糖尿病史的11例低血糖脑病临床资料回顾性分析, 总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例, 男性8例, 女性3例, 年龄30岁-70岁, 平均40岁, 病程10 min-2 d, 均急性发病, 均无明确糖尿病史, 自行服用含有降糖作用类食物或减肥药的有3例, 均为女性, 饮酒至中重度酒精重度者3例, 其中1例饮酒后昏迷野外1 d余, 静脉应用含有正规胰岛素配伍的液体患者2例, 误服用降糖药者3例。
1.2 临床症状
本组患者均有不同程度的神经精神症状, 其中躁动不安、谵妄者2例, 表现为意识障碍浅昏迷者2例, 中至重昏迷者1例;表现为癫痫全身性发作者为3例, 表现为偏侧肢体无力者2例, 发作性头晕者2例。
1.3 检查资料
所有患者均经头部计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 检查未见明显新发病灶, ECG排除心源性原因所致, 经详细追问均无服用镇静类药物史。肝肾功能均正常, 急查电解质时发现所有患者血糖明显降低, 血糖0.3 mmol/L-2.1 mmol/L, 血气分析1例结果提示轻度酸中毒, 余结果正常。EEG检查结果无特异性改变, 为基础节律的不同程度的慢化, 并发癫痫者可有痫样波发放。
2 结果
11例患者发病后按初步诊断意见给予吸氧, 保持呼吸道通畅, 止抽等基础支持的同时在确诊为低血糖脑病时积极静脉推注应用50%葡萄糖注射液及静滴10%葡萄糖注射液后10例患者在10 min-2 h内意识恢复, 肢体抽搐症状停止, 精神症状消失。治疗观察后出院。1例因低血糖症状持续较长, 并发脑损伤程度较重, 住院继续给予脱水, 抗感染, 保护脑细胞, 高压氧及营养支持对症治疗后3 d后意识逐渐恢复, 但直至出院仍遗留有轻度智障。
3讨论
血糖是脑细胞的主要能量来源, 人脑的正常生理功能有赖于足够的持续的葡萄糖供应, 血浆葡萄糖糖低于2.8mmol/L (50 mg/d L) 为低血糖症的标准, 一般就会发生低血糖症状。主要有肾上腺素样作用和中枢神经功能不全症状。前者的心悸、出汗、面色苍白、颤抖、饥饿感等临床症状为典型的低血糖症状, 临床医生都非常熟悉。而后者各种原因引起的低血糖所致的急性脑病-低血糖脑病, 主要因脑细胞急性能源缺乏引起类似急性脑血管病症状, 临床可表现为精神异常、烦躁、嗜睡甚至昏迷、癫痫、偏侧肢体无力等, 尤其部分糖尿病患者因血糖长期处于较高水平, 即使血糖未低于正常范围, 也会出现低血糖症状。这给临床医生带来很大的误诊几率。特别是老年患者反应性差, 临床表现复杂, 有时症状不典型, 更容易误诊。上述11例患者均无糖尿病史, 当出现神经精神类症状时, 初步确诊带来很大的困难。其中有1例中重度昏迷患者曾按脑外伤入住外科治疗效果不明显后因发现血糖严重偏低考虑低血糖脑病转入我科进一步诊治。现将具体经验进行总结。
低血糖的原因:①临床最主要的是相关降糖药物, 尤其是老年人, 肝肾功能衰退, 降糖药物代谢减慢, 合并症多, 服药科学性和依从性差, 而且容易被误导, 而本文病例中有2例老年人临床症状消失后反复追问病史, 明确因误服老伴的降糖药引起反复头晕等临床症状。所以此类患者要反复询问病史, 必要时可询问其亲近人的病史, 一一鉴别所服用药物, 有助于临床确诊。②具有降糖作用的食物或保健药, 本文病例中有1人是服用含有降糖作用的薏仁米, 有2人是服用减肥药。所以对年轻患者出现低血糖时应明确有无类似情况, 避免再次接触病情反复。③饮酒、劳累、食物主动或被动摄入不足, 均是低血糖的原因, 尤其是饮酒本身可刺激胰岛素分泌引起低血糖, 本文中1例严重低血糖脑患者就是因为饮酒后昏迷野外近1 d, 低血糖时间过长导致虽积极救治仍遗留有一定的后遗症。④胃肠部手术并发低血糖, 原因是进食后胃排空过快, 葡萄糖迅速经小肠吸收入血, 使血糖急剧升高, 刺激胰岛素过量释放, 高峰落后于血糖, 可出现急剧低血糖反应, 一般于进食2 h后出现。这种患者低血糖症状往往反复出现, 我们临床医生碰到此类患者时要详细询问有无胃肠部手术史, 有助于迅速明确病情及时施救。
识别低血糖的临床表现, 低血糖脑病常表现为精神异常、癫痫发作、偏瘫、昏迷等症状, 尤其是老年患者, 往往合并基础疾病, 接诊大夫根据病情首先都会进行头部影像学检查, 排除出血后并结合CT有脑梗死病灶偏重于神经内科方面考虑缺血性脑血管疾病, 尤其对于无糖尿病史者, 提醒临床大夫应需注意低血糖脑病的可能及时进行血糖监测, 尽早纠正, 避免低血糖持续时间长造成脑组织不可逆的损害。研究报道, 低血糖可引起选择性神经元丧失, 即使血糖恢复正常, 也会造成双侧基底节、海马、大脑皮层和 (或) 黑质持久的对称性损害。临床表现可因不同病因、血糖下降程度和速度、个体反应性和耐受性而表现多样化[2]。由于老年人脑血管疾病发病率高, 发生低血糖脑病时易误诊、漏诊[3]。
治疗方面, 一旦确诊患者存在低血糖应尽快建立静脉通道应用高渗葡萄糖, 必要时可应用激素类加强升糖作用, 尽快纠正葡萄糖水平。尽量避免口中补充进食, 其一起效慢, 其二因患者有不同程度的意识障碍, 容易引起呛咳导致窒息、误吸及肺炎发生, 加重病情。
综上所述, 当临床上碰到有神经精神症状的患者时, 不论有无糖病, 都应该认真鉴别, 详细询问病史, 不要忽略血糖这一常规检查, 造成不必要的误诊误治。
参考文献
[1]欧阳存.低血糖脑病误诊分析[J].内科急危重症杂志, 1997 (4) :186.
[2] 叶任高, 高国良.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2002:827.
[3]曹淑玉.警惕老年性糖尿病患者发生低血糖脑病[J].临床误诊误治, 2006, 19 (1) :67.
文献出处：刘志英,赵利红.低血糖性脑病误诊11例分析[J].临床检验杂志(电子版),2017,6(02):321-322.