肠内营养——为生命再次续航
营养是一切治疗的基础
营养是一切治疗的基础，这不仅仅是因为我们平常所说的要注重营养，更是因为科学研究表面人体80%的免疫力都因肠道吸收营养而产生。如果肠道营养出了问题，那就不是一个简单的营养不良，更可能关系到整个机体的免疫力问题。
营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进患者康复的不可或缺的重要临床治疗手段，它的意义在于：
1）满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能；
2）改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性；
3）促进外伤及手术创口的愈合；
4）增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症；
5）降低重症患者的死亡率，缩短病程。
肠内营养是指经口、肠道途径为患者提供全面的营养素，并能够维护、修复肠道正常功能，尤其是肠道的免疫和屏障功能。主要适用于吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、慢性消耗性疾病、纠正和预防手术前后营养不良等，是最接近人体自然的营养吸收和代谢方式。并且肠内营养取材方便、广泛，并且最省钱，还可以在家里完成。所以肠内营养方式是优先选择的。随着医学技术的发展，许多因口、食道病变和/或各种因素造成无法正常经口进食的人群，目前临床上有采取鼻饲、胃造瘘等方案解决患者肠内营养问题。
经皮内镜胃造瘘术（PEG）
经皮内镜胃造瘘术（percutaneous Endoscopic gastrostom,PEG）是一种为胃肠功能正常，但不能经口摄入食物的患者提供长期营养支持的方法。
PEG适用于：
食管癌及贲门癌伴梗阻，失去手术机会者；
口腔及颌面部肿瘤影响吞咽者；
食管穿孔或食管、气管瘘者；
神经肌肉病变导致吞咽功能异常者；
物理及化学因素所致的食管狭窄；
其中，临床应用最多的就是——脑卒中导致的神经损害，引发吞咽呛咳的患者。
PEG的绝对禁忌症包括：
凝血功能障碍 、急性腹膜炎或胰腺炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、胃切除以及任何存在胃镜检查禁忌人员。
另外孕妇、腹水、肝肿大、过度肥胖等也是不适合做的。
相比常用的鼻胃管营养支持来说，长期营养支持时PEG具有优势显著。
应用PEG进行营养支持，避免了鼻胃管对鼻黏膜、食管黏膜的长期刺激，无需短期频繁更换，不易导致胃食管返流，吸入性肺炎等。
经过PEG改善营养后，很多患者体重较前明显增加，营养状况明显改善。
关于鼻饲或是胃造瘘的选择：
1. 如果患者预计是短期肠内营养(少于30天)，且评估气道反射完好，可以优先考虑鼻饲，但是，鼻饲有一定的缺点，尤其是患者本身存在吸入性肺炎、呼吸道、口腔感染的患者，停留鼻胃管时间长会破坏正常贲门功能，发生胃食管返流加重肺炎、呼吸道感染，使鼻粘膜、食道粘膜损伤，另外鼻外置管影响美观，对患者心理造成一定伤害。
2. 如果根据患者情况评估需要长期肠内营养的患者（大于30天），建议使用胃造瘘。经皮内镜下胃造瘘术操作简便，一般手术过程约10-20分钟，微创，术后恢复快，管径粗，可注入食物种类多，家庭照护方便，并发症少。
经皮内镜下胃造瘘术1979年已创建，在国外已广泛应用于临床，国内近十余年也得到广泛推广，做该手术人群越来越多，关于经皮内镜下胃造瘘术的围手术期护理和家庭照护工作也值得大家共同探讨。
经皮内镜下胃造瘘术的术前护理，要注意：
1.适应症、禁忌症的评估，麻醉评估，确保手术过程安全；
2.进行术前谈话后签署知情同意书，如果患者患者无法自行签署，按法律法规要求与授权委托人进行术前谈话后签署知情同意书；
3.术前禁食8小时，确保胃腔排空；
4.评估患者后，必要时给患者术前含利多卡因胶浆；
5.做好心电监护、吸氧；
6.做好手术时需要使用的设备检查，按手术需求做器械准备（如条件允许，建议另外准备超细经鼻内镜），准备两套或两套以上负压吸引设备、吸痰用物等；
7.置管前做胃镜检查评估。
经皮内镜下胃造瘘术的术中护理：
1. 病人先取左侧卧位，常规胃镜检查后再取仰卧位；
2. 巡回护士要观察患者情况，避免分泌物堵塞气道、误吸等；
3. 严密观察病情，生命监测（与适应症相关）；
4. 做好术中配合工作。
经皮内镜下胃造瘘术的术后护理
之住院期间护理：
1.固定造瘘管，注意垫片与蘑菇头之间的距离，防压疮；
2.保持瘘口周围皮肤清洁，敷料干洁，定期更换敷料，防感染；
3.术后6小时可适当注入温开水，12-24小时可进行饲食；
4.饲食和饲食后半小时应取半坐卧位或上身直立位；
5.饲食前应检查肠鸣音情况，注意有无胃潴留；
6.患者家属和/或患者应尽早积极学习换药方法、饲食技巧、注意事项等；
7.一旦发生脱管，立即到医院急诊就医：1周内（或瘘管未形成）脱管，需手术修补；6周以上，瘘管形成的，紧急处理可插入双腔导尿管，再进行专科处理。
经皮内镜下胃造瘘术的术后护理
之家庭照护：
物品准备：破壁机（豆浆机）、有刻度的碗和水杯、水温计、饲食专用注射器、敷料、棉签、苏打水（或碳酸饮料）。
1. 晨起、睡前刷牙，饭后“漱口”：口腔按正常生活需求进行护理；造瘘管道早上起床用温开水100-200ml注入管道内，冲洗管腔；睡前用20-30ml苏打水（或碳酸饮料）注在管腔内，停留约10分钟，再用温开水100ml注入管腔冲洗管腔；每次饲食完毕，要求用50-100ml温开水冲洗管道，避免食物残留。
2. 饭后要“擦嘴”：避免食物残留在瘘口皮肤周围，保持瘘口皮肤干洁，敷料干洁。
3. “细嚼慢咽”：食物研磨成糊状，注入速度不宜太快（大于20分钟），总量要控制（250-350ml），温度要适宜37-40℃。
4. 穿刺口的护理：造瘘术后第1-2周，每天回医院换药，医护人员观察瘘口形成情况：有无红、肿、热、痛、渗血渗液等情况；沐浴时注意保护瘘口，建议可以使用保鲜膜包扎，防止瘘口及瘘口敷料湿水，沐浴后及时清洁瘘口皮肤，更换瘘口敷料。
5. 造瘘管管理：固定在位、避免牵拉；避免锐器刺损造瘘管；造瘘管上的调节器应每次使用后更换夹闭位置，避免长期在同一位置夹闭管道，导致局部耗损，断裂；每日调整旋转造瘘管90-180°一次；注入物品温度不宜过高，温度过高可加速造瘘管老化断裂。
6. 注入食物管理：黏稠适度，温度适宜，总量控制，现用现配，营养搭配合理，适当补水。如果在医院使用营养液持续从造瘘口处输入时，应每4小时向造瘘管管腔内用注射器注入30-50ml温水，避免管壁上粘附营养液残垢，形成生物膜；每天务必进行一次用20-30ml苏打水（或碳酸饮料）注在造瘘管管腔内，并停留10分钟，再用100ml温开水注入冲洗的护理流程。
7. 造瘘管更换管理：建议每三个月或根据医生判断更换时间。
8. 造瘘管拔除管理：1-3 周就可以形成胃皮下窦道，建议放置 6 周左右再考虑拔除。拔除后的腹壁瘘口，无菌敷料包扎，禁食1-2天后自行闭合。
固定造瘘管技巧：
1. 胶布固定法：
2. 自制专用衣：
作者简介
林燕凤
副主任护师
广东省中医院
大德路总院消化内镜中心护士长
广东省护理学会消化内镜护理专业委员会副主委
广东省护士协会消化疾病&健康护士分会副会长
广东省保健协会脾胃健康分会常务委员
广东省抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会护理学组委员
广东省中医药学会消化病专业委员会委员
中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会委员
广东省中医药学会消化道肿瘤防治专业委员会委员
声 明
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