垂体低功能(hypopituitarism)

垂体低功能之ACTH缺乏

垂体低功能里,最常见的当属皮质醇水平的低下

最严重的皮质醇缺乏,可因循环衰竭导致死亡,因为皮质醇对维持外周血管张力至关重要。

严重程度相对较轻的表现为:体位性低血压和心动过速。

轻度慢性皮质醇缺乏,可能导致倦怠、疲劳、厌食、体重减轻、性欲减退、低血糖和嗜酸性粒细胞增多。

所有病因当中,鞍区放疗和脑梗死越来越常见。

治疗首选氢化可的松,适合在院内输注治疗,回家后只能吃强的松了。

因为没有有效的评估治疗是否充分的手段,建议大剂量服用,每日60mg也是可行,先补足皮质醇,当出现皮质醇增多症的迹象后再缓慢逐渐减量。

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病因

累及下丘脑的任何疾病,均可影响一种或多种下丘脑激素的分泌,从而影响相应垂体激素的分泌。这些疾病包括:

良性肿瘤,如颅咽管瘤

转移至下丘脑区域的恶性肿瘤,如肺癌和乳腺癌

脑肿瘤的颅脑放疗,这可引起下丘脑激素缺乏,从而导致垂体激素缺乏

浸润性疾病,如结节病和朗格汉斯细胞组织细胞增生症

垂体功能减退的其他病因包括:创伤性脑损伤和脑卒中,例如,缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血

除垂体腺瘤及其治疗(手术或放疗)外,其他垂体性病因包括:

其他类型的垂体肿块,包括转移性疾病

浸润性病变,如血色病或淋巴细胞性垂体炎

垂体梗死(席汉综合征)或出血

表现和治疗

ACTH缺乏的主要后果是皮质醇缺乏。因此,治疗中需要使用氢化可的松,并在给药剂量和时机上模拟正常的皮质醇分泌模式。

由于没有检查手段评估替代治疗的充分性,因此尚不清楚最佳用药剂量。

多数权威机构推荐使用氢化可的松替代治疗,因为它是肾上腺正常合成的激素。必须晓得,氢化可的松皮质醇,具有相同的化学结构。

剂型和剂量

大多推荐的氢化可的松剂量为15~25mg/d,因为该剂量与人体每日生成速率相近。激素缺乏更严重或体重更重的患者,所需剂量通常位于该范围的上限,反之亦然。

不过,有些患者需要更大剂量,来避免有严重症状的肾上腺功能减退,而其他患者则可用较小剂量。

虽然将一日总剂量分为2~3次给予(晨起时剂量最大)在生理学上较合理,但很多患者会忘记中午服药。对于这些患者,晨起服用全日剂量好过漏服。大多数患者对晨起时服用全日剂量感觉良好。

无论剂型和剂量如何,患者均应晓得:在疾病、手术、操作及其他应激状态下需增大剂量

剂量不足,可导致皮质醇缺乏症状持续存在(或复发);

而剂量过大,可导致皮质醇过多症状和骨丢失。

临床上一般无法发现与最佳剂量的微小偏差。

剂量充分性的评估

与其他垂体依赖性激素的替代治疗不同,尚无检查能客观评估皮质醇替代治疗的充分性:

●血浆ACTH测量值不能作为评价指标,因为该值在治疗前偏低或正常。

●血清皮质醇浓度因人而异,并且与氢化可的松的给药时间相关。

●唾液皮质醇浓度波动范围也较大,并且与服药后的血浆浓度不相关。

●尿液皮质醇浓度也不能可靠地评估氢化可的松剂量的充足性。

因此,替代治疗剂量是否充足必须通过更宏观的临床标准来判断,例如,剂量显著过大时,会有类库欣病表现,以及剂量显著不足时,则表现为肾上腺功能减退症状。

尿崩症显现 

糖皮质激素替代治疗的一个少见副作用,可能是显现既有的亚临床中枢性尿崩症,导致患者多尿。

纠正皮质醇缺乏可增加血压和肾血流量,在部分性尿崩症患者中可减少血管加压素的分泌,所有这些作用都会增加尿量。

覆盖盐皮质激素的需求

原发性肾上腺功能减退症的情况不同,垂体功能减退时不需要盐皮质激素替代治疗。血管紧张素Ⅱ和钾(而非ACTH)是醛固酮分泌的主要调节因子。

肾上腺雄激素替代治疗

对于继发性肾上腺功能减退症女性,外源性脱氢表雄酮(DHEA)替代治疗似乎对其心理健康稍有益处。不过,现有数据都是来自全垂体功能减退的女性,这些患者同时存在ACTH和促性腺激素缺乏。因此,具有肾上腺源性和卵巢源性雄激素缺乏。尚无来自单纯ACTH缺乏的女性的相关数据。

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