一文读懂|手把手教你做心脏起搏器(精美图文教学)
现阶段，针对致命性的缓慢心律失常的药物治疗尚无重大突破，永久起搏器的植入仍是最主流、最重要的治疗手段，熟练掌握永久起搏器植入术是重中之重。
本期，我们仍以步步为营的讲解方式，手把手向您介绍永久起搏器植入术的细节，不足之处，欢迎批评指正。
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一、术前准备
三大常规
肝肾功、电解质、BNP
凝血全套
甲状腺功能
输血前全套
动态心电图
心脏超声
是否口服抗血小板、抗凝药物（相对禁忌症）
二、消毒与麻醉
经静脉插入心内膜电极导线安装起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手术的年龄太小儿童和少数老年人。术前可给予少量镇静剂（如安定），特别是对于精神紧张的病人。术中用0.5%～1%利多卡因局部麻醉，注意用药不要过量。
常规消毒左右两侧锁骨下区域以备手术中使用
起搏器手术使用的均为外科手术常用器械：巾钳、血管钳、持针器、牵开拉钩、齿镊、平镊、组织剪、眼科剪、线剪、圆刀、环钳。
注意：起搏器相关耗材切忌一次性全部开上台。起搏器植入术虽为入门级介入手术，但复杂的起搏器植入亦不鲜见。每一步都很困难，很有可能锁骨下穿刺便会反复失败而致手术无法继续
三、静脉选择及穿刺技术
早年安装心脏起搏器均采用开胸方式，创伤大。自1965年开始采用经静脉心内膜插管安装起搏器技术后，目前除左心室心外膜电极，已极少采用经胸方式。经静脉埋植起搏器技术的要点是：静脉选择，分离囊袋，导线电极固定，阈值测试，和起搏器埋植。
较常见的可供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。早期均采用切开头静脉或颈外静脉、颈内静脉技术。自1979年锁骨下静脉穿刺技术问世后，多数医生把它作为首选的插入方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症，只有在头静脉过细，难以插入导线或存在畸形径路，导线难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。
起搏器植入的静脉入路示意图
不管采用哪种插入方式，对于一位专科医生来说，必需掌握静脉切开和静脉穿刺两套本领，这样在遇到疑难病例时才不会束手无策；本文仅详述锁骨下静脉穿刺。
锁骨下静脉穿刺时，病人取头低脚高位，穿刺部位在锁骨下第一肋骨下缘，相当于锁骨中点1/2处，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压甚重，造成所谓“锁骨下静脉挤压综合征”，日后可能导致导线断裂。用18号穿刺针紧贴皮肤或与皮肤成30°角，针头方向指向胸骨上凹或喉结刺进皮肤。如病人身材高大，胸厚则进针需深些偏后，如病人胸薄，尤其有肺气肿则进针浅平一些。当针刺入静脉，可见回血通畅地进入注射器，有轻微的压力释放感。
锁骨下静脉解剖示意图
穿刺成功后送入导丝应全程透视，观察是否位于静脉-右心系统
如不慎穿入动脉可将穿刺针后撤，局部压迫数分钟，不会发生不良后果。钢丝进入后，病人头转向导线插入侧，可使进入上腔静脉的通道更平坦。
若患者出现疼痛或向上肢放射的感觉异常，说明穿刺针刺入臂丛神经附近，必须后撤，避免由于扩张管导入产生进一步损伤。
针头不要刺入骨膜或锁骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成。
空气吸入说明刺入胸膜腔，此时应后撤针头，重新穿刺，严密观察病人由于气胸所致的呼吸困难征象。
总的来说，锁骨下静脉穿刺技术的安全程度是与医生对锁骨下静脉和周围组织与病人胸壁大小，形状的解剖关系了解相平行的。进针途径应随病人胸壁大小、形状和锁骨位置的不同而变，对大多数病人的锁骨下静脉是容易进入的，但也有少数病人因解剖位置变异而带来穿刺困难。
当锁骨前移，使穿刺针向后不易接近静脉，由于锁骨和第一肋骨间空隙消失，难以使针头进入正常的穿刺区，通常采用的穿刺标志不可能成功，此时通过在锁骨下侧缘进针可进入静脉。一旦穿刺针进入静脉，即可顺针芯插入头端带弯度的指引钢丝，在透视下顺序进入锁骨下静脉，上腔静脉，右心房和下腔静脉，随即退出穿刺针，开始分离囊袋
四、制作囊袋
将体外的穿刺导丝简单固定后，开始分离囊袋。再次使用碘伏纱布于术区消毒3次。囊袋口位于穿刺点下方约1cm处，内侧起自胸骨旁约两横指处，向外水平延伸约3-4cm切口，然后沿切口逐层向下分离至胸大肌深筋膜面。
囊袋分离时，应该尽量采用钝性分离，不宜使用手术刀切割过深
起搏器囊袋不宜过深或过浅，起搏器脉冲发生器放置在胸大肌表面较为合适。若过深，分离至胸大肌筋膜下，直接与肌肉接触，可刺激肌肉抽动，并易导致渗血，发生血肿，因此制作囊袋一定要钝性分离到胸大肌筋膜面；若过浅，则易致起搏器移位或脂肪液化
当分离至胸大肌表面后，不宜打开肌肉筋膜，此时可沿筋膜在皮肤下钝性分离一大小适宜的囊袋，此过程疼痛明显，可再次予以局麻，同时告知患者以避免过激行为。囊袋分好后，仔细观察是否有明显出血点，若有明显出血点，先予以止血；而后向囊袋里塞入碘伏纱布以止血。
囊袋大小应适宜。若囊袋过大，脉冲发生器就可能在内翻动，并使导线受牵拉而移动；囊袋过小，脉冲发生器会压迫，磨损周围组织，甚至造成皮肤溃扩，使脉冲发生器电极外露。
囊袋分离完成后，应彻底检查有无活动性出血点，并及时进行止血
将碘伏纱布置于分离完成的囊袋中
五、导线电极到位
囊袋分离完成后，沿穿刺导丝置入撕开鞘，退出导丝，导丝出鞘时，堵住鞘口，避免大量出血；沿撕开鞘送入起搏电极，将起搏电极送至下腔静脉后，退出并撕掉撕开鞘即可。注意：在插入撕开鞘撬时，病人应平静呼吸，避免咳嗽、深吸气，一面气体进入静脉，引起空气栓塞。
起搏器电极的分类
由于心房电极固定不如心室电极牢固，容易移位，故一般均采取先固定心室电极后固定心房电极。在固定心室导线时，心房导线应该置于下腔静脉，如放于右房，可能在操纵心室导线时，心房导线与心室导线缠绕或者不慎回撤至静脉系统。当心室导线已固定继之固定心房导线时，应该用左手按压心室导线经皮入口处，右手操纵心房导线，以免由于心房导线的牵拉而移动心室导线。
沿穿刺导丝，置入起搏器撕开鞘
退出鞘芯及导丝后，及时用手指封堵鞘管口，以减少出血
沿撕开鞘送入起搏器电极
电极送入后，可退出并撕开外鞘
右室电极导线到位
当需要插入多条导线时，如病情紧急，心率过慢，应首先送入心室导线起搏。心室导管的安置应包括以下几个步骤：①操纵导线通过三尖瓣；②证实导线在右心室，电极头位于稳定的部位；③阈值测试符合要求；④导线保持合适的张力。
先将直钢丝塑形为“类圆形”，随后送入右心室电极，利用塑形钢丝的指引，将电极跨过三尖瓣，调整方向，送至肺动脉，证实已至右心室。回撤电极，同时调整导丝，将起搏电极放置于右心室流出道间隔部，再旋紧电极至心内膜即可（注意方向及圈数）。右心室心尖部有丰富的脊小梁，电极导线容易固定，因此一直作为传统的右室内起搏位点，而右心室留出道间隔部起搏更接近于生理性起搏，也是目前常用的起搏位点。
目前也有学者认为右心室电极位于间隔亦或心尖对于预后的影响不大。其实最合适、最生理的右心室起搏应该是希氏束起搏。
将直钢丝塑形为“类圆形”
电极到位测试参数后旋紧电极至心内膜
右室导线放置于右室流出道
若心脏结构异常，则使手术发生困难。见于：①右心房扩大；②右心室扩张肥厚；③心脏向前旋转；④三尖瓣下移畸形；⑤巨大房间隔缺损；⑥左上腔静脉；⑦缩窄性心包炎；⑧右室心尖部肌小梁萎缩，电活性减退。上述情况下，导线难以越过三尖瓣或电极头不易于固定于右室心尖部。
右心房电极导线到位
右心房壁平坦，肌小梁不发达，不易使电极固定，通过将电极放入右心耳，冠状静脉窦或采用螺旋电极直接拧入右房间隔面的方法可解决这一困难。
①右心耳J型导线的特点和固定技术
当心室导线到位后，心房导线在直指引钢丝导引下插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透视下，证实右心室导线位于前方，右房导线刚好位于右室导线弧线之上，靠近三尖瓣。如心房导线位于心室导线之上，当抽出指引钢丝恢复J型头时钩住心室导线而导致移位。
心房导线的钢丝应部分后撤，保持一种L型弯度而不是J型弯度，如果钢丝全部后撤，由于固有的弹性回缩，使心房导线呈环状或泪珠状，这种形态不可能钩住右心耳。在右前斜位（或侧位）透视下，心房导线头端保持在L型状态下，轻轻向上提拉转动导线，即可钩住右心耳。
如心房导线已与心耳壁接触，则随着心房收缩，导线亦同步上下移动，此时即可大幅度撤出指引钢丝，证明右房导线已牢靠的固定于右心耳。将导线45°顺钟向和逆钟向扭动，此时仅见导线体扭动而电极头仍固定不变，如导线体不扭动而电极头在各个方向转动，说明电极头未固定，需重新定位。
在透视下让病人深呼吸和咳嗽时观察导线头活动情况，深吸气时J型头变直，深呼气时J型头弧度增加。给予导线体合适的张力，维持一定松弛度，如导线张力太大（松弛太少），则在深吸气时，导线容易被拉出右心耳，而如导线张力太小（过分松弛），在呼气时则易于脱出右心耳。
在斜位透视下观察导线的张力大小和导线头施予右心耳内膜面压力大小甚为重要。导管头J型弯曲较未插入前松弛是允许的，只要保证与心内膜面有紧密的接触。在阈值测试和心电图记录之后，导线与起搏器连接之前，应再一次核实导线头的位置，证实导线头方向确在前方中部，稍许朝向左，并随着每次心房收缩而左右移动，应从后前位和右前斜位（或侧位）两个角度观察右心房导线头固定的位置，如发现导线头朝向右房侧壁应予纠正，避免刺激膈神经。
②心房导线的主动性固定技术
心内膜螺旋电极是很有效的固定导线技术，其优点是螺旋电极并未深入心房组织，而是组织被吸附于螺旋电极内，达到牢固的固定效果。
主动固定型心房电极J型头用于固定右心耳，无弯度的直型用于固定右房侧壁或房间隔，一般采用锁骨下穿刺送入导线，先用直钢丝，待导线头进入右房后换成J型钢丝。
如果右房侧壁被选用固定部位，则应给予10V电压的起搏，证明无膈神经刺激。通常急性起搏阈值较J型叉状电极稍高，在安置螺旋电极后10-15min测试，由于组织创伤会使阈值升高。一般说来，心内膜螺旋电极是安全和容易埋植的。发生外出阻滞，电极深入邻近组织和心房壁穿孔等并发症只是理论上叙及，实际发生率很低。
特殊情况的处理
①电极导线缠绕三尖瓣：电极导线的翼状头或翅状头缠入三尖瓣常可遇到，此时导线不能向前推送和后撤，试图用力解脱导线，有时会撕裂三尖瓣。可插入一根弯钢丝至导线尖端，通过施于导线的前、后和旋转动作，翅状头可从三尖瓣松开。有时因导引钢丝沾上血液而致推送困难，用力插入可能刺破导线的绝缘层，在数星期或数月后，由于液体逐渐渗透入导线腔而发生电的短路。为避免发生此并发症，应保持钢丝和手套的清洁，不使血液沾上。
被动电极前端钩挂住三尖瓣或梳状肌可能导致电极退出困难
②静脉畸形：当存在先天性静脉畸形，如左上腔静脉和右上腔静脉缺如时，则使手术复杂化。大约0.5%人群有左上腔静脉，而在左上腔静脉的人群中10%-17%病人缺少右上腔静脉。虽然术前通过X线和物理检查可发现此类血管畸形，但也有仅在手术时才意外发现。
当使用左上腔静脉时，电极导线顺序从左上腔静脉进入冠状静脉窦，在右心房形成一个大的环状弯曲，操纵电极头进入右心室。如反复推送仍不能进入右心室，则应确定病人是否存在右上腔静脉。通常操纵电极导线可进入右上腔静脉，有时可静脉注射5-10ml造影剂，显示与右侧相通，并见右上腔静脉显影,此时可按常规送管方法从右上腔静脉顺序进入右心房和右心室,如导线不进入右室入口和上腔静脉缺如，则需埋植心外膜电极。
六、参数测试
电极到位后，使用测试仪进行参数测试。首先可在X线下观察电极头端的Marker，确认螺旋已旋出。当电极位置固定得当后，观测有无损伤电流是判断螺旋是否旋进心肌的重要方法。
起搏器电极测试示意图
损伤电流是判断电极接触是否良好的重要参考标准
为保证术后起搏器工作正常，除了X影像的指导外，起搏参数测量同样是起搏器植入术中的重要步骤，确保起搏电极放置在起搏参数满意并稳定的部位。由于心腔内各部位起搏参数不同，术者应将电极送入理想的部位，起搏预值过高，或引起术后起搏不夺获，或增加起搏器电池消耗，电极放置到位后，还应进行隔神经刺激试验，方法是10V起搏，同时通过X线透视及双手观察有无膈肌起搏。 若测定参数不符合上述各标准，应更换电极位置，直至满意为止。
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阈值 |
感知 |
阻抗 |
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心房 |
＜1.5V |
＞2mv |
400-1000Ω |
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心室 |
＜1.0v |
＞5mv |
400-1000Ω |
起搏器电极测试合适的参数区间
七、导线电极固定
经静脉的心房和心室导线，欲保持其稳定性，固定于胸壁的措施是必要的。两条导线进入胸部的共同入口，用8号2--0非吸收缝线固定于皮下组织，防止其后操作时导线移位，随后用8号缝线将每条导线分别缝于胸部皮下肌肉组织。
将电极固定使用圆针粗线缝与胸大肌表面
八、起搏器电极连接
打开脉冲发生器外包装，取出脉冲发生器。将电极尾端完全插入脉冲发生器的借口，并用配套螺丝刀拧紧固定螺丝，拧紧后可听到连续的咯咯声。注意：不要混淆心室与心房导线。取出囊袋中的碘伏纱布，观察囊袋内有无出血，如无出血把脉冲发生器置于其中，将剩余导线盘旋放入脉冲发生器下面。注意：尽量不要使导线在脉冲发生器的外面或上面，以免以后操作及更换起搏器时损伤导线。植入脉冲发生器后，要注意其是否正常工作，必要时行起搏器程控。
螺丝刀使用方法：固定螺丝应倾斜45°挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然后垂直螺丝刀进行旋紧动作
最后肉眼观察：导线尾端是否已过拧螺丝处，并用手牵拉导线以观察导线是否会滑出
九、起搏器囊袋包埋
囊袋内不必放置引流条，除非渗血较多，也不必囊腔内注入抗菌素。术后用沙袋压迫8-12小时，适当给予3-5天抗生素预防感染，2-3天即可下床活动。现今主张病人早期活动，不应限制病人手术同侧肩部运动，以免导致以后上臂活动受限和局部疼痛。良好的电极导线固定位置，不会因为适当运动而发生移位。
将电极盘圈后送入囊袋
起搏器脉冲发生器带字体的一面朝上置入囊袋，并将电极压在其下
起搏器植入后，将其固定在胸大肌表面，以免术后移动，之后关闭囊袋
在整个手术过程中应有专人负责心电图监测，备有心肺复苏的抢救药品和器械，如体外除颤器、气管插管、麻醉机、吸引器等。为避免术中发生意外，对某些心肌应激性高，术前即有频发室性心律失常的病人，应予以有效的抗心律失常药物控制，术中尽量减少刺激心肌，有些心脏大，心功能不全的病人，术前应采取措施控制心力衰竭，待病情平稳，心功能改善后再给予永久性起搏器埋植。
下期预告
下期我们即将退出的是手把手教学系列的第四部：常规心脏超声检查！