【疑难攻坚】离如丝般顺滑，只差那么“一点点” / 开普饭

首诊医案

袁某，男，28岁

时间

2019年04月23日

地点

广东省中医院

病史简要

银屑病史5年（红皮病型），头面、躯干及四肢皮肤红肿、干燥脱屑、瘙痒，曾使用激素、免疫抑制剂等，现已停西药半年，后间断服用中药，仍症状反复，无法控制。

刻下

口稍干苦，饮一般，饮温，胃纳可，腹不疼不胀不凉，肠鸣不频，大便每日一次，不干不稀，小便夜间稍频，夜尿1-3次，不灼热。

外涂甘油后怕冷，手稍凉，手不麻，出汗不多，无心慌胸闷，眠可，梦多。颈部活动受限，双踝关节疼痛影响行走。

查体

脉迟缓，舌紫红嫩质厚，苔白腻水滑，下睑红鲜，面部红斑皮疹，腹薄拘，下肢红赤、甲错、脱屑，皮肤皲裂，手凉。

基础病机

表束，表寒，伤营

太阴伤血，水饮

阳明里热，外热，外结，外燥

处方

1.外台前胡升麻地黄汤

升麻前胡甘草(炙) 黄连各二两黄芩生地黄各三两枳实(炙) 栀子仁栝楼各一两豉五合(绵裹)

2.千金百痛壮热方

柴胡栀子仁芍药知母（各四两）升麻黄芩大青杏仁（各三两）石膏（八两）香豉（一升）

分析

患者以表位的热、结、燥为所急所苦，通过约分法，在表治伤营；里位太阴层面，伤血被伤营约分，剩下水饮，这里的水饮，除了表位的溢饮之外，同时夹杂里位的淡饮；阳明层面为明显的结、热、燥攻冲，灼伤津血，导致津液在表不能濡养润降。综合分析，患者是以火证为主，兼夹表证、寒证、水证，许师在2018年经典经方年会已详解阳明四法，并提出“酸寒治水”。里位淡饮层面不能利小便，会导致胃中水竭，表寒不适合麻桂发越，否则在表之津液越少。淡豆豉这味药味酸性温，既能发散解表，又能健胃化饮，配合苦寒升散之栀子，形成以栀子豉类方为代表的酸寒法度，可以完美对治这种火证中的水证、虚证、寒证。

患者皮肤红赤发斑，水肿，干燥脱屑，在表上虚实夹杂，水火并存，为厥阴中风，不能以麻桂攻表，那么我们就需要用到厥阴的表药前胡来涌泄有余的废水，微透表邪；津血不足产生明显的燥，单纯阳明四法不能恢复津液的濡养功能，必须配伍厥阴甘寒法，代表药物有地黄、麦冬、百合等，那么第一张方子便呼之欲出，外台前胡升麻地黄汤，用完以后，津液增加，燥的层面首先得到改善，表上热结会更加凸显，这时需要在酸寒法的基础上配伍辛寒、苦寒法为主，这两张方子之间的转换很好地体现了经方中津液观和正邪观。

二诊医案

时间

2019年05月24日

二诊概况

四肢皮肤发斑、红赤、脱屑等症状较前减轻约50%，双踝关节疼痛较前稍减。

刻下

口干苦，饮温，饮可，胃纳可，偶有腹痛，胁肋痛，腹不凉，肠鸣不频，大便日2-3行，先成形，后稀，小便稍频，不灼热，夜尿3-5次。

稍怕冷，汗不多，手足不凉不麻，眠可，多梦。

查体

脉浮弦滑，舌淡紫红嫩，苔白腻水滑，中裂痕，下睑红鲜，面部火痤，血痤，腹按硬满，下肢皮肤苔藓化，皮损增厚，伴轻微脱屑，足按肿，手潮手凉。

基础病机

表束，表寒，中风轻，伤营

太阴伤血，里虚，水饮

阳明里热，里结，外结，外热，外燥

处方

1.千金栀子甘草三黄豉汤

大黄（三两）黄芩（二两）栀子（十四枚，擘）豉（一升，绵裹）麻黄（去节）甘草（炙，各二两）

2.栀子柏皮汤

肥栀子十五枚（擘）黄柏二两甘草一两

3.千金阳毒解肌汤

大青黄芩栀子知母芒硝（各三两）麻黄（四两）元参（六两）石膏生葛根（各八两）生地黄（切，一升）

分析

经过前诊的治疗之后，患者的津液得以增加，濡养功能恢复，表上的结热燥得到改善。津液增加的同时，表上废水亦更加凸显，此时若单纯使用阳明四法，会使得邪气不断入里，耗伤津血，无法得到里邪出表的机会，疾病自然就无法痊愈。针对表上溢饮，“实则麻黄，虚则黄芪”，黄芪甘温助热，在这里显然不适合，所以选择麻黄来苦泄宣散表多余的废水，同时在大队寒药中，麻黄用量较轻，辛温药势得到牵制，所以并不增加里热，反而是以苦泄为主，这是选第一个方子的道理所在，方二苦寒力专，栀子、黄柏均能清下水热，为火药中的水药，同时借助栀子苦寒升散之性，兼能解表，在这两方基础上，第三个方子再去增加津液，方中知母、葛根、玄参、生地均能滋养津液，使津液得以濡养润降，而兼顾发散表上风寒废水，从始至终，都在表寒和阳明两个层面全解病机。

三诊医案

时间

2019年06月21日

三诊概况

遍身皮肤红赤已减，左踝关节疼痛减轻。

刻下

口干苦，饮多，饮温，胃纳可，服药后腹偶痛，腹不凉，无肠鸣，大便日2-3行，第一次成形，第二次偏稀，小便无急频，无灼热，夜尿2-3次。

无怕风冷，手脚不凉麻，左踝关节疼痛减轻，初无法行走，现可上楼梯，下楼梯仍有不适，汗不多，无心慌胸闷，眠可，有梦。

查体

脉浮缓，舌紫红质嫩，苔白腐腻水润，中裂痕，下睑淡白边红鲜水润，腹硬满，手指冷，下肢甲错，红赤已减，轻微脱屑，肤温下降，面部烘热感已减，红胀减轻，肢体肿胀感已减，后背已可见正常皮肤。