【疑难攻坚】高龄备孕三年无果,经方一月成功受孕

首诊医案

孔某某,女,38岁

时间

2019年08月28日

主诉

未避孕未孕3年。

病史摘要

孕2产1流1,2008自然怀孕剖腹产1胎,2013年人流1次,2016年开始无避孕备2胎至今未怀,2017-08-24造影:右输卵管不通畅(近端梗阻),2017年7月和2019年1月先后两次做过促排卵。

既往史

甲减、高泌乳素血症;2019-07-16经广东省江门市中心医院CT检查:胆囊多发小结石,胆囊底部壁增厚,考虑炎症。

刻下

不怕风,稍怕冷,不怕热,汗可。近一年偶尔头晕,无头痛头胀,无心慌胸闷,手足不凉,发麻,有时睡觉时头部一侧会发麻,颈部僵硬酸痛。晨起口干苦 ,饮水不多,食欲一般,胆囊区疼痛,厌食油腻,腹痛腹胀,反酸嗳气,腹部发凉,偶尔肠鸣,大便1日2次,偶尔成型,稀溏,时有干燥,排解不顺畅,便不尽感,小便无尿频尿急,不灼热,色偏黄,排尿顺畅,夜尿1次。睡眠一般,梦多。记忆力一般。

白带乳白色,量偏多,呈豆腐渣样,酸臭味。右侧排卵月经周期35天,左侧排卵月经周期42天,经期7天,量不多不少,色暗红,少许血块,经期小腹微凉、腰酸疼凉、手足稍凉、发麻,经前乳房胀痛,腰酸背痛,经间期偶尔异常出血。

查体

脉浮弦,舌红嫩,苔薄黄腻水滑,下睑淡白边淡红,腹满,下肢甲错,手潮手凉。

基础病机

表束,表寒,中风,伤营

太阴伤血,血少,里寒,里虚,水饮

阳明里热,里结,里燥轻证,外燥

处方

1.芪芍柴姜吴萸汤

桃仁(五两,去皮尖及双仁) 吴茱萸(二升) 黄 当归 芍药(各二两) 生姜 柴胡(去苗) 百炼酥(各八两)

2.前胡桂枝附子汤

前胡(六分)  乌头(炮,二枚)  桔梗  干姜(各二分)  桂心(八分)  蜀椒(八分)

3.外台四逆加人参吴萸枳实汤

吴茱萸 人参 芎 桔梗 甘草(炙各四分) 枳实(炙三枚) 干姜(十二分) 附子(炮八分) 曲味(二十分炒)上九味捣筛,蜜和丸如梧子,空腹饮下七丸,日二服,渐加之。

分析

表上风寒困束,营血在表不能温煦、推动、固涩,我们治伤营,太阴层面伤血、血少被伤营约分,剩下里虚寒+水饮,水饮是中焦胃虚所产生的淡饮,不能被约分,阳明层面是结热燥的攻冲,约分之后治伤营+里虚寒淡饮+火证。该患者下睑淡白、舌嫩、苔水滑、手潮手凉、怕冷、腹冷、带多是典型的津亏液少血弱夹杂里虚寒水饮的太阴病的范畴,同时又伴有口干口苦、便迟便难、肌肤甲错等火热攻冲的层面,形成一组表里寒热虚实相兼的复杂症候群,即由太阴病传厥阴。注意这里的火证是在津血虚寒的基础上产生的,所以不能过度使用苦寒攻下的药物,否则会加重里寒层面。里位水火夹杂,若用桂枝去发表,会导致水热冲逆,只能用太阴的表药黄芪来温卫散寒解表。上焦有郁火(口干口苦),中焦有胃虚(纳差便溏),下焦有饮逆(带多),经方常用柴胡这味药来疏利三焦,推陈致新,配伍辛温的桃仁、酸甘寒的牛乳去清热除结润燥,这是选第一个方子的道理所在。用完以后,阳明层面首先得到纠正,热势下去以后,里位虚寒层面更加凸显,故第二个方子用桂枝配附子更好的照顾表里之寒。经过前面两个方子,表上风寒得以发散,里位结热得以解除,再用第三个方子去温中散寒、行气除结、养血除痹,这样表上风寒得解,里位气血得以安和,胞宫才能正常受血。

二诊医案

时间

2019年9月29日

服药后的症状

胆区疼痛稍减轻,现咳嗽有痰难咯(外感),手脚冰冷改善,燥热感,大便稍带血。

刻下

不怕风冷,不怕热,汗可。胸闷,手足不凉不麻,无耳鸣,无鼻塞流涕,颈肩腰背关节疼痛、酸胀、僵硬不适。咳嗽,痰少难咯,自觉燥热感,口干不苦,饮水不多,食欲食量正常,无腹痛腹胀,反酸嗳气减轻,腹部不发凉,无肠鸣,大便1日2~3次,成形,排解顺畅,小便可,夜尿1次。眠差,梦多。记忆力不好。

月经前后白带增多,无异味。月经周期40天,经期7天,量不多不少,色鲜暗红,无血块,经期小腹不疼不凉、腰酸疼痛、手足不凉不麻,经前乳房胀痛,经间期无异常出血。

查体

脉浮细弦,舌淡紫红嫩,苔黄白腻,边瘀斑,下睑暗红,腹硬满,下肢中度甲错, 手凉手潮。

基础病机

表束,表寒,中风,伤营

太阴伤血,里虚,水饮

阳明里结,外燥

处方

1.柴胡桂枝附子汤

柴胡 桔梗 川椒 各两份 桂枝 乌头 生姜 各一份 和丸以白蜜

2.外台四逆加人参吴萸枳实汤

吴茱萸 人参 芎 桔梗 甘草(炙各四分) 枳实(炙三枚) 干姜(十二分) 附子(炮八分) 曲味(二十分炒)上九味捣筛,蜜和丸如梧子,空腹饮下七丸,日二服,渐加之。

3.橘皮竹茹汤

橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两(炙) 生姜半斤(切) 大枣三十枚(擘) 

4.橘枳姜汤

橘皮一斤 枳实三枚(炙) 生姜半斤(切)

分析

经过上诊治疗之后,症状得到改善,病机层面,在原来基础上,结热和淡饮的冲逆更加凸显,所以第一个方子在前胡桂枝附子汤基础上易前胡为柴胡,增强清热除结的力度;第二个方子仍然针对的是疾病本身之虚寒、气结、血痹层面,在此基础上出现的结热用酸温法去除,用苦寒法反而加重里寒,同时不利于表邪的透发;第三个方子从淡饮的来路出发,用大量的生姜甘草汤建中补虚,温化水饮;第四个方子中橘皮、枳壳都是经方里面典型的气药代表,治疗气分不利形成的结,同时橘皮、生姜、枳壳即是表药,又是里药,既能发表之寒邪,又能温中化饮,同时橘皮酸温除火不加重里寒,枳壳酸寒除水不助热,从而达到里邪出表,阴病转阳,疾病向愈的目的。

服药过程中:患者微信告知已怀孕。

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