【疑难攻坚】高龄备孕三年无果，经方一月成功受孕
首诊医案
孔某某，女，38岁
时间
2019年08月28日
主诉
未避孕未孕3年。
病史摘要
孕2产1流1，2008自然怀孕剖腹产1胎，2013年人流1次，2016年开始无避孕备2胎至今未怀，2017-08-24造影：右输卵管不通畅（近端梗阻），2017年7月和2019年1月先后两次做过促排卵。
既往史
甲减、高泌乳素血症；2019-07-16经广东省江门市中心医院CT检查：胆囊多发小结石，胆囊底部壁增厚，考虑炎症。
刻下
不怕风，稍怕冷，不怕热，汗可。近一年偶尔头晕，无头痛头胀，无心慌胸闷，手足不凉，发麻，有时睡觉时头部一侧会发麻，颈部僵硬酸痛。晨起口干苦 ，饮水不多，食欲一般，胆囊区疼痛，厌食油腻，腹痛腹胀，反酸嗳气，腹部发凉，偶尔肠鸣，大便1日2次，偶尔成型，稀溏，时有干燥，排解不顺畅，便不尽感，小便无尿频尿急，不灼热，色偏黄，排尿顺畅，夜尿1次。睡眠一般，梦多。记忆力一般。
白带乳白色，量偏多，呈豆腐渣样，酸臭味。右侧排卵月经周期35天，左侧排卵月经周期42天，经期7天，量不多不少，色暗红，少许血块，经期小腹微凉、腰酸疼凉、手足稍凉、发麻，经前乳房胀痛，腰酸背痛，经间期偶尔异常出血。
查体
脉浮弦，舌红嫩，苔薄黄腻水滑，下睑淡白边淡红，腹满，下肢甲错，手潮手凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，里寒，里虚，水饮
阳明里热，里结，里燥轻证，外燥
处方
1.芪芍柴姜吴萸汤
桃仁（五两，去皮尖及双仁） 吴茱萸（二升） 黄 当归 芍药（各二两） 生姜 柴胡（去苗） 百炼酥（各八两）
2.前胡桂枝附子汤
前胡（六分） 乌头（炮，二枚） 桔梗 干姜（各二分） 桂心（八分） 蜀椒（八分）
3.外台四逆加人参吴萸枳实汤
吴茱萸 人参 芎 桔梗 甘草（炙各四分） 枳实（炙三枚） 干姜（十二分） 附子（炮八分） 曲味（二十分炒）上九味捣筛，蜜和丸如梧子，空腹饮下七丸，日二服，渐加之。
分析
表上风寒困束，营血在表不能温煦、推动、固涩，我们治伤营，太阴层面伤血、血少被伤营约分，剩下里虚寒+水饮，水饮是中焦胃虚所产生的淡饮，不能被约分，阳明层面是结热燥的攻冲，约分之后治伤营+里虚寒淡饮+火证。该患者下睑淡白、舌嫩、苔水滑、手潮手凉、怕冷、腹冷、带多是典型的津亏液少血弱夹杂里虚寒水饮的太阴病的范畴，同时又伴有口干口苦、便迟便难、肌肤甲错等火热攻冲的层面，形成一组表里寒热虚实相兼的复杂症候群，即由太阴病传厥阴。注意这里的火证是在津血虚寒的基础上产生的，所以不能过度使用苦寒攻下的药物，否则会加重里寒层面。里位水火夹杂，若用桂枝去发表，会导致水热冲逆，只能用太阴的表药黄芪来温卫散寒解表。上焦有郁火（口干口苦），中焦有胃虚（纳差便溏），下焦有饮逆（带多），经方常用柴胡这味药来疏利三焦，推陈致新，配伍辛温的桃仁、酸甘寒的牛乳去清热除结润燥，这是选第一个方子的道理所在。用完以后，阳明层面首先得到纠正，热势下去以后，里位虚寒层面更加凸显，故第二个方子用桂枝配附子更好的照顾表里之寒。经过前面两个方子，表上风寒得以发散，里位结热得以解除，再用第三个方子去温中散寒、行气除结、养血除痹，这样表上风寒得解，里位气血得以安和，胞宫才能正常受血。
二诊医案
时间
2019年9月29日
服药后的症状
胆区疼痛稍减轻，现咳嗽有痰难咯（外感），手脚冰冷改善，燥热感，大便稍带血。
刻下
不怕风冷，不怕热，汗可。胸闷，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，颈肩腰背关节疼痛、酸胀、僵硬不适。咳嗽，痰少难咯，自觉燥热感，口干不苦，饮水不多，食欲食量正常，无腹痛腹胀，反酸嗳气减轻，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日2~3次，成形，排解顺畅，小便可，夜尿1次。眠差，梦多。记忆力不好。
月经前后白带增多，无异味。月经周期40天，经期7天，量不多不少，色鲜暗红，无血块，经期小腹不疼不凉、腰酸疼痛、手足不凉不麻，经前乳房胀痛，经间期无异常出血。
查体
脉浮细弦，舌淡紫红嫩，苔黄白腻，边瘀斑，下睑暗红，腹硬满，下肢中度甲错， 手凉手潮。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里虚，水饮
阳明里结，外燥
处方
1.柴胡桂枝附子汤
柴胡 桔梗 川椒 各两份 桂枝 乌头 生姜 各一份 和丸以白蜜
2.外台四逆加人参吴萸枳实汤
吴茱萸 人参 芎 桔梗 甘草（炙各四分） 枳实（炙三枚） 干姜（十二分） 附子（炮八分） 曲味（二十分炒）上九味捣筛，蜜和丸如梧子，空腹饮下七丸，日二服，渐加之。
3.橘皮竹茹汤
橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙） 生姜半斤（切） 大枣三十枚（擘）
4.橘枳姜汤
橘皮一斤 枳实三枚（炙） 生姜半斤（切）
分析
经过上诊治疗之后，症状得到改善，病机层面，在原来基础上，结热和淡饮的冲逆更加凸显，所以第一个方子在前胡桂枝附子汤基础上易前胡为柴胡，增强清热除结的力度；第二个方子仍然针对的是疾病本身之虚寒、气结、血痹层面，在此基础上出现的结热用酸温法去除，用苦寒法反而加重里寒，同时不利于表邪的透发；第三个方子从淡饮的来路出发，用大量的生姜甘草汤建中补虚，温化水饮；第四个方子中橘皮、枳壳都是经方里面典型的气药代表，治疗气分不利形成的结，同时橘皮、生姜、枳壳即是表药，又是里药，既能发表之寒邪，又能温中化饮，同时橘皮酸温除火不加重里寒，枳壳酸寒除水不助热，从而达到里邪出表，阴病转阳，疾病向愈的目的。
服药过程中：患者微信告知已怀孕。