【CSTRO 2017】华盛顿大学Lia M. Halasz教授：质子治疗能够减少中枢神经系统肿瘤毒副反应
11月11日，第十四次全国放射肿瘤治疗学学术会议上，来自美国华盛顿大学医学院的Lia M. Halasz教授做了题为《中枢神经系统肿瘤质子治疗》的演讲。
Lia M. Halasz教授
中枢神经系统肿瘤质子治疗的优势
1、减少正常脑组织总剂量
将神经系统损伤最小化
减少发生二次原发肿瘤的风险
2、保护健康组织
视神经/视交叉
脑干
下丘脑
3、进行脊柱照射时保护脊柱前器官
4、增加放射抵抗肿瘤的受照剂量
受益患者群
儿童处于生长发育期的机体组织对低剂量放射线非常敏感；生存期长，发生远期并发症的可能性高。
患有良性或生长缓慢肿瘤的成人。患者生存期长，多年后可能会出现晚期治疗相关副反应。
肿瘤位于特殊解剖结构的患者，需要脑脊柱照射、肿瘤位于脑干部位
再程放疗患者
需要高剂量照射的患者
适应证
下面针对其中部分类型的肿瘤进行详细阐述：
髓母细胞瘤是光子和质子治疗计划差别最明显的中枢神经系统（CNS）肿瘤类型之一。从下图可以看出，进行全脑全脊柱照射时，质子治疗可以更好的保护脊柱前的器官，从而减少急性和晚期副作用的发生。美国MD安德森癌症中心的一项研究对比了2003-2011年接受质子（n=19）或光子（n=21）放疗的成人髓母细胞瘤患者的疗效，结果发现接受质子治疗的患者体重下降和血液学毒性反应都低于接受光子治疗的患者。从临床角度来讲，接受光子治疗的患者通常需要许多辅助流程，而接受质子治疗的患者治疗在工作间隙过来接受治疗就可以。
远期副反应也是髓母细胞瘤患者治疗后需要关注的重点之一，2008年美国圣裘德儿童医院Merchant教授的一项研究分析了质子和光子治疗对10位髓母细胞瘤患者的IQ的影响，尽管当时圣裘德儿童医院还没有质子治疗，但通过模拟模型可以明显看出质子治疗的后颅窝剂量更低，更好的保护了患者的健康脑组织，他认为这表明接受质子治疗的髓母细胞瘤患儿IQ受到的影响更小。
麻省总医院为接受质子治疗的患儿的神经认知能力进行了测试，中位随访时间2.5年后，除了认知加工速度（processing speed）外，其他神经认知功能均没有显著变化。Moeller等人的针对23位接受质子治疗的髓母细胞瘤患者的前瞻性研究表明，质子治疗的耳蜗平均剂量为30Gy，显著减少的患儿治疗后的听力损伤率。
此外，质子治疗还能够降低接受脊柱照射的患者晚期毒性副反应的发生率，包括乳腺癌、心脏和卵巢不良反应事件的发生。
这类肿瘤患儿通常年纪比较小，中位年龄仅为5岁，大多数肿瘤的瘤床位于脑干、耳蜗和颞叶。使用质子治疗患儿下丘脑-垂体轴和视交叉的剂量都低于传统放疗。麻省总医院对70位室管膜瘤患者的回顾性研究结果发现，中位随访46个月后，患儿3年局部控制率83%，无进展生存率76%，总生存率95%；仅2位患儿需要生长激素替代治疗，2位患儿出现失聪，没有二次原发肿瘤事件发生。
考虑到晚期放疗相关副反应，许多临床研究表明这类肿瘤应该避免使用放射治疗，因为放疗会增加患者治疗后出现认知障碍的风险。病变累及垂体的患者放疗后20年出现二次原发肿瘤的几率为1.9%，治疗后还容易出现垂体功能异常。使用质子治疗，患者的海马、下丘脑和正常脑组织的受照剂量都很低，从而显著降低患者治疗后出现神经认知障碍的风险。目前正在进行的NRG临床试验BN-005是一项成人低级别胶质瘤质子和光子治疗随机试验，试验的重点包括患者神经认知障碍、患者生活质量和疾病无进展生存率等，我们希望参与试验的患者选择质子治疗是因为治疗本身，而不是因为想要参与一项临床试验。
质子治疗在胶质母细胞瘤治疗中的地位目前尚不明确，原因是质子治疗的远期疗效相关数据非常少，且肿瘤控制率与光子治疗相同，尽管麻省总医院的研究表明使用90Gy的光子/质子治疗胶质母细胞瘤患者生存率显著提高，但放射性坏死发生率也很高。因此推荐胶质母细胞瘤考虑其他的治疗方法。目前密歇根大学正在进行的NRG BN-005临床试验将患者分为两组，光子治疗组接受总剂量60Gy、23个分割的3DCRT或IMRT治疗，质子治疗组接受总剂量75Gy、30个分割的质子治疗，两组患者都接受同步或辅助替莫唑胺治疗，目前光子治疗组的招募已经结束，目前只有质子治疗组还在招募，希望试验结果会为我们提供更多胶质母细胞瘤质子治疗相关信息。
与低剂量光子治疗相比，高剂量质子和重离子治疗脊索瘤和软骨肉瘤能够获得更高的疾病5年局部控制率，并且使用质子治疗还能够治疗肿瘤位于敏感区域的难治性病例。
Lia M. Halasz最后总结到，对CNS肿瘤的治疗，质子治疗凭借其Bragg峰优势能够减少肿瘤周围健康组织受照剂量，从而减少神经认知障碍、下丘脑功能减退、二次原发肿瘤等副作用，这对于儿童和良性/低级别胶质瘤患者来说更为有利。此外，质子治疗还可以以用于颅底、脊柱和脑部放射线抵抗肿瘤的治疗。（质子中国 编辑报道）
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