主任查房 7 问 7 答：关于静脉溶栓，你能答对几道？
主任查房又要提问啦，关于急性脑梗死静脉溶栓的这些问题，你都能答对吗？
场景一
主任：脑卒中患者来到医院以后，我们为什么要测血糖？
小张：主任，是怕病人高血糖吗？
主任：这是一方面，更主要是担心患者低血糖：
指南指出
溶栓前一定要评估患者有无低血糖。
对于脑卒中患者，特别是合并糖尿病的患者，血糖是需要尽早测量的，因为有时候低血糖和脑卒中单纯从症状上是难以区分的。不注意这个问题的同学，遇到这种情况，可能会出现麻烦的。
场景二
主任：缺血性脑卒中患者急性期能用含糖液体吗？
小李怯怯回答道：指南好像说避免非低血糖患者输含糖液体。
主任：很正确，但是为什么？
小李：主任，我不太清楚 ……
主任：急性脑梗死属于应激事件，可导致应激性血糖升高，血糖升高后可能会使自由基生成增加、血脑屏障破坏增加、细胞外谷氨酸堆积、细胞内酸中毒及血浆纤溶活性的抑制等，所以脑梗死急性期一般不输含糖液体。
指南指出
脑梗死急性期不建议输含糖液体。
场景三
主任：小张，如果病人 A 反复发作言语不利和右侧肢体偏瘫的症状，但每次症状都能完全恢复，但影像学上有责任病灶，可以诊断脑梗死吗？
小李：主任，病人都没症状了，不能诊断脑梗死吧？
主任：如果病人 B 有言语不利和右侧肢体偏瘫的症状，但影像学上没有责任病灶，能诊断脑梗死吗？
小李：不能吧，主任，看病像破案，没证据不能定罪吧。
主任：
指南指出
急性缺血性脑卒中诊断标准之一为：影像学出现责任病灶或症状体征持续 24 小时以上可诊断为急性缺血性脑卒中。
小张：主任我不懂 ……
主任：这句话的解读分两种情况：
第一种：如果发作形式类似 TIA 但影像学有责任灶，可诊断急性脑卒中；
第二种：如果症状和体征持续 24 小时，但影像学没有责任病灶，依然可以诊断为急性脑卒中，这种情况特别需要排除类卒中的情况。
场景四
主任：一位病人睡醒后发现卒中，发病时间怎么算呢?
小赵：按照睡醒后的时间算起。
主任：一定问病人睡觉过程中有没有醒，比如有没有上厕所，如果那个时间是正常的，那么应该按照那个时间计算。
指南指出
若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。
场景五
主任：静脉溶栓药物 rt-PA 和尿激酶有区别吗？
小王：有区别，它们名字不一样，使用的剂量不一样。
主任：还有吗？
小王：主任，我 ……
主任：关于静脉溶栓药物 rt-PA 和尿激酶的主要区别有：
归纳总结
适用时间：rt-PA 适用于症状出现 ＜ 3～4.5 h，尿激酶适用于症状出现 ＜ 6 h；如果患者症状超过 4.5 小时我们可以考虑尿激酶。
适用年龄：rt-PA 适用年龄 ≥ 18 岁，而尿激酶适用年龄 18～80 岁；如果患者年龄超过 80 岁，就不主张应用尿激酶溶栓治疗了。
尿激酶仅适用于意识清楚或嗜睡患者，如果患者昏迷，尿激酶是不主张应用的。
场景六
主任：如果病人在静脉溶栓过程中病情平稳，那么该病人可以在溶栓期间留置导尿管和胃管吗？
小宋：可以吧，主任。
主任：如果不是必要，一定要等等再放置，避免人为操作造成粘膜出血。
指南指出
鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情允许的情况下应延迟安置。
主任：如果该患者下一步计划抗栓治疗，可以不复查头颅 CT 吗？
小宋：主任，病人病情平稳，应该可以不用复查吧。
主任：
指南指出
溶栓 24 小时后，给予抗凝药或抗血小板药前应复查颅脑 CT 或 MRI。因为很多小灶性出血不一定有明显症状，但临床应特别注意。
场景七
主任：如果病人为非心源性缺血性卒中的急性期，超过了溶栓时间窗，也不适合血管内治疗，怎么办呢？
小刘：主任，需要加抗血小板药物治疗，我们可以给病人阿司匹林 100 mg 服用，我奶奶每天预防脑梗死都服用 100 mg 的，效果不错。
指南指出
对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150～300 mg/d 治疗 (I 级推荐，A 级证据)；急性期后可改为预防剂量 (50～300 mg/d)
主任：根据 CHANCE 研究，对于小卒中患者（NIHSS 评分 < 3 分）或者高卒中风险的 TIA（ABCD2 评分 > 4 分）患者，阿司匹林与氯吡格雷联合双抗治疗可降低卒中风险。
指导老师：
孙彦荣 清河县中心医院神经内科主任医师
审稿专家：
赵红如 苏州大学附属第一医院神经内科主任医师
这些问题你学习到了吗？