高建忠.读方用方笔记（一二一）临证谈小柴胡汤

有的学者说，小柴胡汤之妙在人参，到底是还是不是，如何理解人参，如何对待人参？这是我们这一节要讨论的的问题。

徐灵胎在《伤寒论类方》里面说，小柴胡汤之妙在人参。言外之意，如果小柴胡汤中没有人参的话，这个小柴胡汤就不怎么的了。也就是告诉我们，在小柴胡汤加减的时候，人参是不可以去掉的。

张璐在《张氏医通》里说：“少阳为阴阳交界，邪传至此，已渐向里，故用柴胡升发其邪，使从外解，即以人参挡截于中，不令内犯。更以半夏、黄芩清解在里之热痰，生姜、大枣并祛在表之邪气，又须甘草协辅参、柴，共襄匡正辟邪之功，真不易之法，无容拟议者也......”。

“独怪世医用小柴胡，一概除去人参，且必加枳、桔耗气之品，此非法之法，习俗相承，匿于横议者也。何怪乎道艺日卑，风斯日下哉!”

张璐把小柴胡汤解释得很完美，说是这个小柴胡汤不要随便去改动它。奇怪的是现在的医生用小柴胡汤，动不动就把人参去掉，加上枳实，桔皮这一些耗气的药，张璐说这样用药是错的，怪不得现在的中医越来越不行了，就是被这一些医生乱搞，他用了一句“匿于横议者也，何怪乎道艺日卑，风斯日下哉！”

张璐这一段话好象说得很对，从正面来讲，是对的。我们反过来想，为什么当时的世医都把人参去掉，而用枳、桔之品呢？他们去掉人参，肯定有他去掉人参的原因和道理啊。我们必须承认，可能有一部分的医生把人参去掉是错的，但是，不可能所有去掉人参的医生都是错的啊。要想一种用法，形成一种分歧也是很难的。

既然当时的世医一概除去人参，那么，小柴胡汤放在现在我们使用的时候需不需要去掉人参呢？有没有去人参的可能和机会呢？这是我们需要思考的问题。

读书，既要读正面，也要读反面，这就是正读和反读。为什么世医在用小柴胡汤的时候一概除去人参？并且是必须要加枳壳，桔皮。

张璐的解读是从伤寒这个角度来解读的，小柴胡汤用于伤寒的少阳病，这种解读是合适的，那么，我们把小柴胡汤挪用于温病呢，能不能这样去解读？如果把小柴胡汤挪用于内伤病，可不可以这样去解读？也就是说，小柴胡汤离开伤寒，张璐的这种解读也许就不适合。一但离开伤寒，张璐的这种认识也是错的。

只有伤寒，人参才会挡截邪气。那么温病呢，人参会挡截邪气吗？还有内伤病呢？

张锡纯在《医学衷中参西录》中谈到小柴胡汤时指出：“是以愚用此方时，于气分壮实者，恒不用人参。而于误服降药后，及气虚者，则必用人参也。”张锡纯是一个临床医家，说了一句临床话，临床上，有虚就用人参，不虚，就不用人参。

如果一个气分壮实的患者，用小柴胡汤，把生姜用进去，只能加重他的病情，这也为什么当时张璐见到气分壮实的患者，不用人参加枳壳、桔皮的道理，用枳壳、桔皮来流通气机，不想壅塞气机，这些都是从临床上总结出来的经验。

当代医家程门雪在《程门雪论外感病》中说：“余邪留恋， 正虚不能达邪之差后发热无表里证，以小柴胡汤为最佳。用此汤治劳复，参为必须之品； 初起伤寒少阳证用小柴胡汤者，多去参用之，此则非用全方不能收扶正达邪之功效也，须注意焉。”

程门雪说用小柴胡汤治疗劳复病的时候，人参这味药必须要用，但是，如果是伤寒少阳证初起，用小柴胡汤，人参就要去掉。这也是程门雪在临床上的经验，为什么初起少阳伤寒不用人参？因为初起少阳伤寒，正气不衰，就要把人参去掉。

我们知道，在《伤寒论》里，少阳病大多是因医生误治，如果没有误治，而直接得了少阳病，或者是真实是太阳，传到少阳，而这个患者体质相对很好，正气不衰的时候，就可以把人参去掉。