【思考】中医里似是而非的东西太多：人参败毒散辨析三题
按：此文是旧作，曾发表在《上海中医药杂志》2010年第5期上。今天重读此文的感想是，中医里似是而非的东西太多，稍微动动脑筋，便能发现问题，这就需要进一步思索、探研。一个一个小问题若都得到解决，整个中医的眉目就越来越清晰了。
人参败毒散方出《太平惠民和剂局方》，原主治伤寒时气等病症。其用药大体来看，可区分为两组。一是羌活、独活、柴胡、前胡、芎、枳壳、桔梗、甘草、茯苓、生姜、薄荷共十一味药，祛风寒湿毒为主，兼能畅利血气；二是人参一味，匡扶正气，祛邪外出。人参败毒散方虽为临床常用古方，但笔者认为，后人包括时下《方剂学》《中医内科学》及《中医各家学说》教材、中医药学专著对本方的解读存在误区，故撰文与同道讨论。
一、使用人参辨析
人参败毒散何以用人参？后世医家谓乃因本方主治外感风寒湿邪而正气不足，即人参为正气不足而设。故若无正气不足之表现，则不可用人参，否则有闭门留寇之虞。笔者以为非是，原因有三，首先，《局方》原主治“伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热”，本无正气不足之表现，不可妄用以方测证之法，因用人参便谓有不足之证；其次，“正气存内，邪不可干”，本方所疗之疾虽无不足之见症，但体内当有不足之病理，故有气虚表现者用人参自不待言，而无气虚表现者亦可用人参，如用人参败毒散、黄芪桂枝汤治疗风寒感冒，疗效颇佳；第三，正邪的关系是辩证的，扶正不仅不会干扰祛邪，甚至可促进祛邪。因为随着人体正气提高，人体抵御外邪的能力必然增强。所谓闭门留寇，臆想之辞耳。又方名曰“人参败毒散”，“人参”与“败毒”连用，足见制方者心中人参非但不留寇，其作用恰是祛邪。总之，笔者以为用好本方，首先要重视人参的作用，打消闭门留寇的顾虑。
二、所败之“毒”辨析
再说方名中的“毒”字，不少中医学者说此“毒”字，不当作“热毒”解，而应视为“邪气”。遵循以方测证的思路，似可得出此结论，但事实恐非如此。看后世医家对本方的运用，的确有用于治疗热毒之证者。如《证治准绳·幼科》载用本方治小儿风热瘙痒、顽核毒疮。笔者以为，风寒湿邪引起的病症，本方固然可用，湿热、热毒引起的病症或许也可用，当然若适当加减，就更不在话下了。如《名医类案》载：橘泉翁治一人，病头面项喉俱肿大、恶寒，医疑有异疮。翁曰：非也。此所谓时毒似伤寒者，丹溪曰：五日不治，杀人。急和败毒散加连翘、牛蒡子、大黄下之，三日愈。
三、“逆流挽舟”辨析
人参败毒散在《中医内科学》教材中主要见于两处，一是感冒，二是痢疾。后者多注明是治疗痢疾初起伴风寒表证，并说这是喻嘉言所倡导的“逆流挽舟”法。其实，人参败毒散治痢疾并不以疾病初起伴风寒表证为应用指征，而喻嘉言的“逆流挽舟”也并非解表之意。
（一）喻嘉言“逆流挽舟”原意求真
喻氏在《医门法律·痢疾门》中指出，治疗痢疾“必从外而出之”，须用汗法“先解其外，后调其内”，“首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。”而“逆流挽舟”法针对的是痢疾“失于表者”，这类病症“外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安”。
“逆流挽舟”法，虽然使邪从表出，但并非通常意义的解表法，虽然服用本方后会使患者汗出，但也“全非发汗之意”。如他所说：患者“津液未伤者，汗出无妨；津液既伤，皮间微微得润，其下陷之气已举矣。夫岂太阳外感风寒，可正发汗之比乎？又岂太阳阳明合病下利，可用葛根之比乎？”
不仅如此，喻嘉言还明确指出“逆流挽舟”法“究竟亦是和法”。（笔者对和法之说，一直存疑，但此处暂且不论。）这与其治痢疾重视少阳有关。他说，痢疾始则“少阳生发之气不伸，继焉少阳生发之气转陷，故泛而求之三阳，不若颛而求之少阳。”并且“痢疾之表，亦当从于少阳”。所以治痢疾“当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气，俾身中行春夏之令，不致于收降耳。”由此可知，“逆流挽舟”实是举下陷之清气，使邪从少阳半表而出。
再看喻嘉言对《金匮要略》“下痢脉反弦，发热身汗者自愈”一语的评论。他说：“夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣。忽然而转弦脉，浑是少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此。久利邪入于阴，身必不热，间有阴虚之热，则热而不休。今因逆挽之势，逼其临时燥热，顷之邪从表出，热自无矣。久痢阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗。今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表，而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也。”这段话表明“逆流挽舟”是举陷法，针对久痢，能使卫外之阳携邪气同还于表，故服药后会汗出。
还可看喻嘉言对人参败毒散的注解：“此方全不因病痢而出，但昌所为逆挽之法，推重此方，盖借人参之大力，而后能逆挽之耳”。说明“逆流挽舟”的关键在于大补正气。
最后看《寓意草》载喻嘉言治周信川一案。患者秋月病痢久不愈，至冬月成休息痢，一日夜十余行，面目浮肿，肌肤晦黑，脉沉数有力，喻氏认为属“阳邪陷入于阴”。故令患者热服人参败毒散汤药，同时厚被围坐椅上，置火其下，更以布卷置椅褥上，垫定肛门，并努力忍便，使病者觉皮间有津津微汗。如此约二时之久，病者忍不可忍，始令连被卧于床上。是晚，止下痢二次。后用补中益气汤，不旬日痊愈。喻嘉言说：“盖内陷之邪，欲提之转从表出，不以急流挽舟之法施之，其趋下之势，何所底哉？”此案与《医门法律·痢疾门》的论述完全合拍。而从人参败毒散转用补中益气汤，可以看出两方补气升阳举陷的思路是前后一致的，唯前者通过内服外治促使汗出，使邪从少阳表出。
综合喻嘉言所论及其医案可知，“逆流挽舟”法针对的绝不是初起伴风寒表证的痢疾，而是失于表的久痢。“逆挽”的其实是下陷的清气，是少阳生发之气，通过举陷，逼其汗出，使卫外之阳领邪气同还于表。喻嘉言只强调有赖于人参之大力补气升阳，未提及其他药物，但根据前述“逆流挽舟”之意，可以认为柴胡、桔梗升阳举陷，羌活、独活达表祛邪，也是喻氏所认识到的。至于羌活、独活、柴胡内服，以及外治，能起到发汗作用，喻嘉言并不承认，但事实上可能也起到一定作用。
总之，喻嘉言倡导的以人参败毒散为主方的“逆流挽舟”法，本质上其实是补气升阳举陷法，再加上达表祛邪法，以及他并不承认的发汗法。之所以用“逆挽”，是强调补气升阳举陷的重要性，而不可用苦寒攻邪之法。
（二）人参败毒散治痢源流与方义求真
必须说明的是，将人参败毒散用治痢疾，并非喻嘉言首创。《幼科证治大全》所引的《澹寮集验方》，是元代方书，已用人参败毒散治疗小儿噤口痢了。而更早的宋代方书《传信适用方》就记载“治噤口痢败毒散，入仓米五六十粒同煎，一服取效”，这就是《医方类聚》卷一四一引《澹寮集验方》的仓廪汤。《普济方》二一三卷的仓廪散是此方的异名方。《万病回春》卷三的仓廪散是人参败毒散加黄连、陈仓米，也治疗痢疾。这些方剂都在喻嘉言之前就存在了。而早于喻嘉言的明代名医龚廷贤治一人患赤白痢，遍身瘙痒，心中烦躁。以人参败毒散加防风、荆芥、黄连，去人参，实际上是荆防败毒散加黄连，二服即愈。
人参败毒散治痢疾的机制究竟何在呢？分析其方药组成，羌活、独活、川芎、桔梗、茯苓等药祛风胜湿、升阳举陷，川芎、桔梗、枳壳调气活血，人参补气扶正。若是荆防败毒散，则去人参，而加荆芥、防风，祛风胜湿、升阳举陷之力更胜。李东垣《脾胃论》之升阳除湿汤用羌活、防活等祛风胜湿，猪苓、泽泻渗湿，升麻、柴胡升阳，能治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。与荆防败毒散组方相似。当代名医丁光迪先生效法东垣，用升阳法治疗泄泻、久痢亦每收佳效。川芎、桔梗、枳壳调气活血，与《素问病机气宜保命集》治痢疾“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的思想合辙。综上所述，人参败毒散之所以能治痢疾，是因为其组方含祛风胜湿、升阳举陷、调气活血三大功效，至于补气扶正，当视病情而定。由此推而广之，人参败毒散不仅能治痢疾，还能治慢性腹泻、带下、崩漏、眩晕等病症。
现在再回过头去看喻嘉言的论述与医案，会发现喻氏对人参败毒散在痢疾中的应用是片面的，只是强调了补气升阳这一面，发汗是他否认的（或许实际是存在这一作用的），达表则需重新思考，到底是达表，还是实际起到祛风胜湿的作用。通过查考其他方书与医案，再仔细分析人参败毒散的组成，我们方认识到祛风胜湿、升阳举陷、调气活血、补气扶正四方面作用，才是此方治痢疾的真正机理。正不虚时，可用人参败毒散或荆防败毒散；正虚时，即喻氏的语境下，则要强调人参的作用。这样，我们就能把人参败毒散用得比喻嘉言更广，更好。
后之学者未深究喻嘉言原文，只凭人参败毒散是解表剂，即将此方在痢疾中应用的范围缩小到初起伴风寒表证，再贴上个“逆流挽舟”的标签，可谓“复杂问题简单化”的“范例”，也是众多似是而非问题中的一例，但愿这样的“简单化”少些吧！