前足常见骨折及关节脱位 （一）| 前中足专辑
各位读者，大家好！
近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的前中足常见足病专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对前中足的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。
今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「前足常见骨折及关节脱位」，本文是第一篇。
本文将从足的解剖入手，对趾骨骨折、籽骨骨折、跖骨骨折以及跖趾关节及趾间关节脱位进行阐述，并做了病例分享。
一、足及前足的解剖
▶ 足
● 足是由26块骨头和关节组成的复合结构；
● 分为前足、中足、后足三部分：任一部分或关节都非独立体，而是共同参与足踝部的功能。
▶ 前足
● 前足由19块骨构成：5跖骨、5足趾。
● 除大拇趾由2块趾骨构成外，其余足趾均由3块趾骨构成。
▶ 血供
▶ 前中足骨性解剖
骨性稳定：拱形结构+第二跖骨基底嵌入结构
▶ 足弓
二、关节脱位
跖趾关节及趾间关节脱位
▶ 概述
● 跖趾关节脱位
指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离，临床上以第一跖趾关节向背侧脱位多见。
● 趾间关节脱位
近节趾骨与远节趾间关节发生分离，好发于拇趾与小趾。
▶ 病因病机
多因奔走急迫，足趾踢碰硬物或重物碾压而引起，其它使足趾过伸的暴力。
▶ 手法整复
整复跖趾关节脱位时：
术者一手拇指捏住患趾，顺近节趾骨的纵轴方向顺势拔伸牵引，并将患趾过伸，另一手拇指顶住趾骨基底部，向足跖侧方向推按，食中指扣住跖骨远端向背侧端提，牵引与推提手法配合运用，逐渐将跖趾关节屈曲，听到“咔嗒”声即表明已复位。
▶ 固定方法
● 跖趾关节脱位整复后，用绷带缠绕患部数层，再用硬纸板、小铝板或小木板固定，外加绷带包扎。
● 趾间关节脱位整复后，可用邻趾胶布固定，固定时间3周左右。
①
②
③
①用绷带缠绕足趾牵引；
②向上向背侧牵引，使足趾过伸；
③在牵引的同时以另一拇指压迫近节趾骨背侧向足尖及跖侧推送。
三、前足常见骨折
01
趾骨骨折
▶ 病因
直接暴力，多合并趾甲损伤，开放性骨折。
▶ 治疗目的
纠正旋转、成角畸形
● 无移位：休息2-3周即可。
● 有移位
单趾骨折：手法复位，邻趾固定，早期行走。
多趾骨折：复位，石膏托固定2-3周即可功能锻炼。
▶ 手术治疗
趾骨骨折移位较大可以考虑手术治疗，推荐克氏针固定，避免应用微型钢板。
▲图|术后大体照
拇趾趾骨粗大，其功能重要，特别在行走启动时，因此拇趾趾骨骨折尽量做到解剖复位。
02
籽骨骨折
▶ 病理
● 拇短屈肌腱在其接近近节趾骨止点处上有两个籽骨，籽骨背侧和拇趾骨头跖侧关节，两籽骨间有籽骨间横韧带相连。
● 籽骨结构具有吸收应力，减少摩擦，保护肌腱等重要功能，并为拇短屈肌腱提供一作用杠杆。
● 胫侧或内侧籽骨常较腓侧或外侧大，也更易骨折。
▶ 病因
● 籽骨骨折多是由高处坠落后致伤，即在落地时第一跖骨头首先着地，籽骨则承受了外力并传导到跖骨。
● 芭蕾舞演员常发生这种骨折，运动员拇趾受到反复应力作用可发生疲劳骨折。
▶ 治疗
● 新鲜骨折建议石膏固定，陈旧性或不愈合者可考虑切除。
● AO推荐：籽骨骨折罕见，常自行愈合，在有持续性疼痛的籽骨骨折，可考虑切开复位，用1-2个螺钉固定。
▲图|一例外伤导致籽骨及趾骨骨折
▲图|手术中
▲图|术后
▶ 鉴别诊断：二分籽骨与籽骨骨折
▲图|二分籽骨
▲图|籽骨骨折
▶ 病例：陈旧性籽骨骨折
外伤后右足疼痛不适2月，患者2月前漂流时与另外一人双足用力撑后出现疼痛。但右足未出现肿胀、淤血。
现患者不能穿高跟鞋，平路行走后出现右足第一跖趾关节疼痛。
03
跖骨骨折
▶ 概述
● 多为直接暴力；
● 第五跖骨基底骨折常单独存在（腓骨短肌强力牵拉所致）；
● 少数情况下由长期慢性劳损致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折；
● 骨折线常呈斜形，并有重叠移位，因而丧失跖骨头连线的正常弧线，引起横弓塌陷，跖骨头疼痛。
▶ 临床表现
● 外伤史；
● 足部疼痛、肿胀，皮下瘀斑，足部短缩畸形，不能行走；
● 检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛，前足的正、侧斜位拍片可明确诊断，必要时MRI检查；
● 跖骨骨折如对位对线不佳，可能影响足弓和足的负重功能。其中又以第一和第五跖骨较为重要；
● 由于跖骨参与组成足弓，任何损伤造成足弓的解剖位置不佳均有必要复位固定，重建足的负重功能。
▶ 治疗
● 若无移位，石膏固定；
● 若有移位，切开复位，克氏针或微型板固定，4-6周开始行走。
— 待续 —
参考文献：
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2、DeVries JG，Taefi E，Bussewitz BW，et al.The Fifth Metatarsal Base：Anatomic Evalution Regarding Fracture Mechanism and Treatment Algorithms，J Foot Ankle Surg，2014 Oct 16.
3、 Ekrol I，Court Brown CM. Fractures of the base of the 5th metatarsal.The Foot，2004，14(2):96-98.
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5、Jones R.Francture of the base of the fifth metatarsal bone by Indirect violence[J].Ann Surg，1902，35(7):697-700