麻黄剂临床运用体会

作者简介
    高飞 男,汉族, 1953年3月出生。博士研究生,从师于著名中医学家刘渡舟教授。现任解放军第304医院中医科主任、主任医师。专心于中医临床工作,善用经方,在辨治急重症和疑难症方面积累了不少经验,尤其擅长于热病、心病。被聘为中华中医药学会博士学术研究分会副主任委员,中华中医药学会内科分会常委(兼心病专业副秘书长、热病专业委员),解放军中医药学会理事。
    经云:“其在皮者,汗而发之”。辛温发汗诸法,备见于《伤寒论》,尤其麻黄、桂枝、葛根三方,孙思邈谓“凡疗伤寒,不出之也”。至后世随着温病学的发展,辛凉解表法渐臻完善。辛温、辛凉本相互对应,各有所主。然近些年来,受一些偏见的影响,辛凉解表大行其道,辛温发汗反受冷落。治疗感冒新药辈出,辛温剂所占几何?尤其对麻黄剂,有些人畏之如虎。实际上,辛温解表若用之得当,取效迅捷可靠。效法天地、辨证论治是中医之魂,无论何法,皆不可偏废。有感于此,乃不揣浅陋,以近年来运用麻黄剂的一得之见,就正于同道。
    一、临证拾遗
    (一)冬季流感证治
    1998年底,一场流感袭击北京,前后持续约3周,患病者约占人群四分之一,各医院一时应接不暇。
    临床表现:恶寒、高热、周身疼痛、无汗,其他伴见症状有头痛、咳嗽、鼻塞流涕等,脉多浮弦紧数,有些患者或有咽干咽痛,但大都不伴有咽喉红肿。发病早期,表现出典型的风寒表实证;还有相当多的患者已经西医用抗生素、解热剂,或用辛凉解表、清热解毒类中药制剂治疗数日而不愈,仍表现出外寒未解之象。
    以麻黄汤为主拟定处方,加工成浓缩煎剂(每瓶100ml,为成人一日量,嘱分3~4次服用)投入临床,取得非常满意的疗效。经治患者近300例,大多数病人服药1至2次即汗出热退,约八成病人服药后24小时内体温降至正常,仅少数病人需服药2剂。患者热退后,一般恶寒、身痛、头痛等症状解除,若遗有咳嗽等症状,另予杏苏散辈2剂善后。
    仅有个别患者因超量服药,发汗太过,出现恶风、自汗、头晕、乏力等症状,应嘱患者得汗表解则停后服,不必尽剂。
    因方中以麻黄为君药,故在使用说明中注明“高血压和心脑血管病患者慎用”。但也观察了十几例轻中程度的高血压病例,服药过程中并未见有血压明显增高。
    另据观察,每次流感临床表现不尽相同,也有表现为风热者;即使均感受寒邪,因禀赋不一,表现亦有差别,不可拘泥一法。
    (二)空调伤寒证治
    空调伤寒的形成,刘渡舟教授认为:暑热难捱,时人贪凉取冷,制冷设备应运而生。空调机一开,飒飒冷风扑面而来,沁人肌肤,暑汗顿消。然则非其时有其气,有些人难免会患空调病。因其常表现为恶寒、发热、身痛、无汗、气喘、脉浮弦或浮紧、舌苔白润,与伤寒表实的“麻黄八证”极为相似,故称其为“空调伤寒”,以资与正令伤寒相区别。
    由此可知:一是夏天也有伤寒;二是空调伤寒在病机和临床表现上与正令伤寒略同,自当参照伤寒论治。而医治伤寒,首推麻黄剂。
    对此类患者,一般习以麻黄为君药。表现为风寒表实证者,可选用麻黄汤或葛根汤。但有相当多的患者此前多有失治或误治,其发病初期本当辛温发汗,却采用了物理降温或辛凉解表等法,致使迁延不愈,病情已发生变化。因寒邪外束,物理降温更如雪上加霜,使阳气怫郁不得越,形成外寒内热格局者为多,常见面赤、烦躁、气喘等症,治疗上多采用麻黄石膏剂,如大青龙汤等。
    有部分患者,外伤于寒,内伤饮冷,则易挟湿挟饮。其兼饮邪者,渴饮呕利,舌苔滑润,用越婢汤合桂苓甘露饮;兼湿邪者,头重身困,肢节烦痛,苔白而腻,用越婢汤合麻杏苡甘汤。还有些患者郁热较甚,伴有咽赤咽痛,则以麻杏甘石汤中加入连翘、金银花、芦根等味。
    曾治疗观察20余例空调伤寒患者,患者年龄为14~68(平均40.1)岁,病程2~15(平均5.5)天,体温37.5~40.0(平均38.6)℃。经辨证论治后,速者一两个小时即得汗出,体温开始下降,一般6~18小时体温降至正常,身和病愈。但若兼挟湿邪或饮邪者,降温过程则需2~4天,这与湿性粘滞的特点是相符的。
    其实不仅伤于空调可致伤寒,如暑季冒雨涉水、寒处作业等,俱可使人罹患伤寒,同样应以伤寒论治。
    二、验案举隅
    (一)逆流挽舟
    黄某,女,32岁。1991年9月30日就诊。患者因饮食不洁,致发热下利。初起觉周身不适,旋而恶寒发热,一身俱痛,无汗,缘缘面赤,体温迅即升高,达39.7℃,里急,下利十余行,脉紧数,苔白。检验大便见大量脓细胞。此例虽诊断为急性菌痢,但尚属初起,犹具表证。观其脉证,与《伤寒论》“太阳与阳明合病,必自下利”病机无二,遂用葛根汤原方,重用葛根、麻黄。一剂汗出热退,下利之势亦缓。再以葛根黄芩黄连汤加减2剂,利止病愈。
    (二)火郁发之
    吴某,女,46岁。患者系满洲里人,于1994年10月中旬沐浴当风,遂发热。以感冒治疗,用解热剂、物理降温不效。多方求医,而发热不止。西医诊断为变应性亚败血症,在不同医院反复使用过多种抗生素,罔效,惟用解热剂及激素后体温可暂降一时。至余接诊时,已反复发热两月余,体温通常在38℃以上,甚则超过39℃,伴有恶寒,肢节肌肉烦痛,纳差,恶心,神倦,耳聋,大便不畅,数日一行,脉濡,苔腻罩褐。辨为湿热内郁之证。观其湿热合邪而湿重于热,故用《金匮要略》麻杏薏甘汤加味,其中麻黄用量为6g。服药一周,体温渐降至38℃以下,精神好转,略有食欲。然下肢仍恶风,两腿肌肉酸痛,舌苔白厚,脉同前。辨证谅无大错,因何难取全功?必是病久邪气深伏,非大剂不可发越之。改以麻杏薏甘汤与《温病条辨》加减木防己汤合方化裁:麻黄15g、杏仁12g、薏苡仁30g、木防己15g、石膏45g、桂枝12g、茯苓20g、苍术15g、炙甘草10g,4剂。服一剂后,周身汗出,两膝似有冷风外冒,翌日体温即降至37℃以下。药尽两腿已不感酸痛,饥而欲食,舌苔化薄,中后部仍较厚,脉濡缓。上方小其剂继用3剂,诸证痊愈出院。
    (三)温经扶阳
    胡某,男,30岁。1989年5月30日晚感周身不适,乏力,发热,体温38.9℃,自服扑热息痛后体温稍降。次日来医院就医时晕厥数次,血压9.5~12/6.5~8KPa,脉搏38次/分,WBC
    5.3×109/L,心电图示Ⅱ度房室传导阻滞。诊断为急性病毒性心肌炎(暴发型),急诊收住院。入院后,给予能量合剂、大剂量青霉素和激素治疗,氟美松日用量达20mg。经治数日,病情无明显改善。6月5日邀中医会诊,见患者精神萎糜,面色晦暗,但欲寐;其平素体健,现无发热,但觉周身酸重乏力,夜间盗汗,脉细而迟(脉搏46次/min),舌暗苔白。辨为外邪直中少阴。因病已数日,故不用麻黄附子细辛汤之烈,而取麻黄附子甘草汤之缓:麻黄6g、附子10g、甘草10g,2剂。服药后周身潮润微汗,体畅安眠,惟觉乏力气短,嗜眠,脉细而缓(脉搏50次/min);尽剂后精神好转,盗汗已除,嗜卧,心电图示窦性心动过缓,已无房室传导阻滞,脉搏恢复至60次/min,苔白厚。考虑外邪已去,正气未复,改用苓桂术甘汤合附子汤加减:茯苓30g、桂枝10g、白术10g、炙甘草6g、附子10g、黄芪20g、白芍12g、白蔻6g,6剂,以温复心阳。药后精神转佳,症状若失,脉搏70余次/min,予健脾益气类善后,又服12剂后出院。出院时体力完全恢复,能登至16层楼顶,随访1年无复发。
    三、个人体会
    用于解表,麻黄宜生用,取其发散之力,至于用量,应视寒邪轻重、禀赋强弱而定,一般用6~15g。一剂药嘱分作三服,服后若不得汗出,或虽汗出而不畅,可间隔两三小时再服;得畅汗淋漓,或持续小汗至邪已透出,则停后服。一般体质强壮、初患病者,宜大剂峻汗,一汗而解;年老体质偏弱、或病已迁延数日者,则宜小剂取汗,使表邪缓缓随汗而解。
    凡寒邪束表,郁闭较重者,药后欲汗前,体内阳气得药力相助与邪气相搏,每令人发烦,或欲去衣被,此时可助以热饮。个别汗欲出不能者,我常参考《伤寒论》“初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府”之法,按揉患者太阳、风池等穴,疏通经脉,可立使汗出。
    表寒证自当解表散寒,今医动辄清解冰敷,致寒凝热伏、迁延不愈者多矣。其实除老弱阳虚、阴虚血燥等当审慎行之外,麻黄确是一味比较安全、疗效迅捷可靠的良药,就看是否用得其所了。(高飞)

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