心血管代谢医学 | 《2021 ESC心血管疾病预防临床实践指南》启示和思考——心血管疾病风险评估和...
心血管病预防是指在人群或个体水平上采取一系列的协同措施，以消除或最小化心血管病及相关残疾对人们的影响。刚刚结束的ESC’2021大会上发布了《2021 ESC心血管疾病预防临床实践指南》（以下简称：新指南），这部新指南是在2016版同名指南的基础上，总结整理了最新流行病学研究数据和循证医学研究结果，对心血管疾病的风险评估、各种危险因素的临床意义，控制危险因素和治疗合并存在的疾病，特别强调了治疗性生活方式改变，多重危险因素综合管理对降低终生心血管疾病风险的重要性，并对心血管疾病的风险评估、“三高”慢病综合管理、生活方式干预进行了全面的阐述，逐一给出了具体临床处理的建议和指导。
一、强调不同人群的阶梯式风险评估与管理对策
2016ESC预防指南中建议对心血管危险增高的个体进行系统心血管危险评估，即早发CVD家族史、家族性高胆固醇血症、主要心血管危险因素，或增加心血管危险的合并症。而2021ESC中，再次明确ASCVD的主要危险因素是胆固醇、血压、吸烟、糖尿病和肥胖。
2016ESC指南中建议：对>40岁的成年人用危险评估系统（如SCORE评分）评估总体心血管危险。新指南中分别针对看似健康人群、已确诊的ASCVD患者和糖尿病患者，逐步干预危险因素。
对于未明确ASCVD、DM、CKD、遗传性/罕见脂质或BP疾病的看似健康人群，使用SCORE2（40-69岁）和SCORE2-OP（70岁以上）评估10年心血管疾病（CVD）风险（IB）。应使用年龄特异的10年CVD风险阈值，连同风险调节因素、虚弱、合并症、终生CVD风险、治疗获益、多重用药和患者偏好，来指导血脂和血压治疗决策。
已确诊CVD和/或DM和/或中度至重度肾病和/或遗传性/罕见脂质或BP疾病的患者应被视为具有高或极高的CVD风险（IA）。
对于CVD风险高或非常高的表面健康人群，以及已确诊的ASCVD和/或DM患者，建议采用针对强化危险因素治疗的逐步强化治疗方法，同时考虑CVD风险、危险因素的治疗益处、风险调节因子、合并症和患者偏好（IB）。
慢性肾脏病（CKD）是ASCVD的独立危险因素，ASCVD是CKD的主要死因。开始RAAS抑制后，短期白蛋白尿减少约30%，与心血管和肾脏结局改善相关。同样，SGLT2抑制剂与心血管和肾脏长期益处相关。
二、强调戒烟的重要性、建议限制酒精、游离糖和食盐摄入，保证适当运动和健康均衡饮食
三、突出强化降脂处理在心血管疾病预防中的价值
新指南为临床医师在临床实践中便于具体实施，将危险评估与临床处理分成5个不同心血管风险人群的血脂控制目标：
1.对于已确诊的ASCVD患者，建议降脂治疗的最终目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L，并且LDL-C较基线水平减少≥50%。
2.对于合并动脉粥样硬化疾病或严重靶向器官损害的2型糖尿病患者，应进一步强化降血脂治疗，降脂目标同样为LDL-C水平较基线降低50%以上且低于1.4mmol/L。
3.对于年龄小于70岁，无心血管疾病，无糖尿病，心血管疾病风险属于很高危的的人群，仍建议强化降血脂治疗，降脂目标为低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4mmol/L以下，且降低超过50%以上。
4.对于年龄大于40岁，心血管疾病高危风险的2型糖尿病患者，应将低密度脂蛋白胆固醇水平降低50%以上，且控制在1.8mmol/L以下。
5.对于年龄小于70岁，无糖尿病，无心血管疾病，但心血管疾病风险属于高危风险的，应将低密度脂蛋白胆固醇水平降低50%以上，且达到1.8mmol/L以下。
从以上5点不难看出，新指南推荐的LDL-C达标值较之前各类指南中推荐的，都更为严格。对于已有心血管疾病的患者，推荐的LDL-C控制目标从1.8mmol/L进一步压低到1.4mmol/L以下；对于无心血管疾病的中老年人，LDL-C的控制目标则从2.6mmol/L进一步压低到1.8mmol/L以下。再次肯定了“LDL-C越低越好”的LDL-C法则（LDL-C principle）。
同时，指南中针对“如何达标”也给出了相应的建议：建议用药方案上仍推荐他汀作为降低血脂的基础药物和首选药物。他汀抵抗患者可考虑联合应用抑制胆固醇肠道吸收的依折麦布。对于应用他汀类药物和依折麦布最大耐受剂量仍未达到LDL-C目标水平的患者，推荐使用抑制LDL受体降解的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂在内的降胆固醇药物联合治疗。同时新指南还推荐对于TG超过2.3mmol/L的心血管疾病高危风险患者，降低甘油三酯也应首选他汀类药物。
在心血管疾病预防的血脂管理方面，LDL-C的确是血脂控制的重要靶点，但如果仅仅重视LDL-C的严格控制，而不干预其他异常的血脂指标（比如甘油三酯升高，脂蛋白a偏高，高密度脂蛋白胆固醇偏低等），能否做好综合血脂谱的管理，进一步降低心血管疾病风险，值得进一步探索。
四、突出强化降压治疗在心血管疾病预防中的价值
新指南明确推荐：治疗的首要目标是将所有患者的血压降至<140/90 mmHg，后续针对年龄和特定的共患病个体化制定血压目标（Ⅰ类）。
同样，根据年龄对高血压人群施行分层管理：在18-69岁接受治疗的患者中，建议将大多数患者收缩压（SBP）最终降低到120-130mmHg的目标范围；在≥70岁接受治疗的患者中，建议一般将收缩压以<140 mmHg为目标，如果患者耐受，则降至130mmHg。并且，在所有的接受治疗患者中，建议将舒张压（DBP）降至<80mmHg。
在治疗方面，新指南仍强调实现长期药物治疗的依从性：建议尽最大可能简化治疗方案，并重复监测和反馈。除少数低危的I级高血压患者外，大多数患者应该直接启动两种药物联合治疗，优选单片复方制剂以提高血压控制达标率，增加长期治疗和维持达标的依从性。
大多数患者适合使用基于RAS阻滞剂（ACEI/ARB）联合钙离子拮抗剂（CCB）或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。对于糖尿病、高血压和白蛋白尿的患者，推荐使用ACEI或ARB作为基础药物治疗。
新指南推荐了“三步法”降压流程：
第一步，联合应用A+C或A+D；
近年来，中国已经成为高血压患者人群最多的国家之一。由于高血压的治疗达标率低，合并ASCVD危险因素多，我国在管理高血压患者、改善高血压相关的缺血性心脏病中仍存在巨大的进步空间。结合ESC大会公布的STEP研究结果，相信强化降压将收缩压降至130mmHg以下将成为中国高血压患者的降压目标。
五、强调GLP-1RA和SGLT2i在血糖管理中的重要价值
对于大多数1型或2型糖尿病患者，降糖目标定为HbA1c＜7.0%；老年人和体弱者的血糖目标应该放宽。新指南突出了新型降糖药物GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂对于合并ASCVD、高风险心衰或CKD的2型糖尿病患者具有至关重要的临床价值，且该作用不依赖于患者血糖水平。其中，合并CKD和HFrEF的2型糖尿病患者推荐首选SGLT2抑制剂。
在本次ESC’21大会上公布的EMPEROR-Preserved研究，是迄今为止近30多年来在治疗射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）随机对照临床试验中获得的第一个突破性进步的成功临床试验，结果表明，恩格列净在治疗HFpEF患者（无论有无合并2型糖尿病）中，能够显著降低心血管死亡+心力衰竭住院的联合终点。由于HFpEF占所有心力衰竭患者的50-60%，因此，SGLT2抑制剂恩格列净为心力衰竭患者提供了新的有效治疗策略，同时也为理解和探索心力衰竭的病理生理机制和解决方案，提供了极其重要的思路。
对于不合并ASCVD、慢性心衰或CKD的2型糖尿病患者，新指南将二甲双胍仍保留在一线药物的选择之列，但也明确建议可同时考虑应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（IIa，B）。
对于1型糖尿病，高血糖的强化管理可降低微血管和大血管并发症以及过早死亡的风险；建议HbA1c目标为6.5%-7.5%。特别注意到，不建议在1型糖尿病患者中使用二甲双胍以降低CVD风险，而达格列净已被推荐用于1型糖尿病。
六、结语
综上，新指南对不同的心血管危险等级都有针对性的防止措施和追求的目标，建议采取阶梯式方法进行危险因素强化治疗，从而更好地实现患者个体化及精准化的管理（I/IIa）。由于我国人群心血管疾病及其危险因素的流行特征与西方人群有较大差异，欧美指南中的建议并不一定完全适用我国人群。为了在我国实现更加精准的针对中国人群的心血管疾病预防策略，仍需要在日后临床实践进一步探索。
庄心宇
李 勇