病例分享（2021.9.16）：肺多原发浸润性腺癌随访了近3年，会耽误病情吗？
前言：我们经常在公众号时说肺磨玻璃经节反对过于积极手术，尤其是纯磨玻璃结节为表现的，即使考虑早期肺癌，病理上也多为不典型增生、原位腺癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁生长型。它们都不会转移，分化程度好，发展慢，特别是需要肺叶切除才能去除病灶时。但有个前提是能按医嘱定期随访复查，如果病灶有进展，该干预时还是要果断干预的。留言区经常有人说如果确定是早期肺癌，难道等它转移再开刀，早开早放心！其实这样想的朋友误解了我的意思，我让不急于手术的前提是能按时随访。如果对自己身体这么焦虑担心、上心的人，难道还会间隔2年、3年不复查？肯定医生让年度复查，他恨不得半年就查，医生让半年复查，他是恨不得3个月就复查，所以对于如此惰性的磨玻璃结节表现的肺癌，它是不会因为这点时间间隔突然进展到不可控制的！不过，这样的建议最主要是针对纯磨玻璃结节的，如果病灶是混合磨玻璃结节或实性结节，那是不一样，相对来说要更加积极些。今天分享的这个病例其实早在2018年12月就发现了右肺多发结节，因为没有图像资料，只能从文字报告中去看，其实当时就应该至少微浸润性腺癌，或者已经浸润性腺癌了的，但他随访到病灶增大才开，其实这是有一定风险的！当然他不是因为医生考虑其早期肺癌让随访，大概是不确定，所以让观察。
患者某A，男性，74岁，金华人，前段时间同事叫我看他的片子，是外院做的胸部CT，我看了告诉同事，这个人右上叶与右下叶都是浸润性腺癌，要尽快来手术的。术前先查下右上叶与右下叶的靶扫描，下面是上个月靶扫描的图像先给大家瞧瞧：
上图示右上叶混合磨玻璃结节，有浅分叶（砖色箭头）、有实性成分（粉色箭头）、明显磨玻璃成分（绿色箭头）、异常增粗的血管进入病灶（桔色粗箭头）、病灶内部新生血管（桔色细箭头），病灶轮廓清楚，瘤肺边界清（红色箭头），是非常典型的浸润性腺癌表现。
上图示血管弯征（桔色箭头示血管走行到病灶边缘时，血管被病灶牵拉以致血管凹向病灶侧），其实上图还见血管分出一些细小的分支进入病灶
重建图像示病灶密度杂乱，内部新生血管以及瘤肺边界清，血管增粗进入病灶，部分区域见细毛刺（紫色箭头）
上图亦显示密度杂乱不均，血管穿行，血管弯征以及病灶与旁边血管界限不清（有侵犯）
上图见有明显磨玻璃成分（绿色箭头）以及实性成份为主（粉色箭头），密度杂乱
上图示病灶血管征，密度杂乱，混合磨玻璃偏向实性
上图示血管穿行，病灶密度不均，有磨玻璃成分
上图示血管异常增粗，并进入病灶（桔色箭头），局部边缘有细毛刺征（紫色箭头）
上叶这样的病灶妥妥的浸润性腺癌，由于磨玻璃成份少，偏实性为多，而且密度显杂乱，极可能是腺泡为主型，伴少许贴壁成分。如果实体型或微乳头一般密度要更高，发展也更快，恶性程度要高些。乳头型的一般也较腺泡型更偏向实性些。
上图是下叶的病灶，我们见病灶紧贴斜裂，并牵拉叶间裂（蓝色箭头），病灶瘤肺边界清楚，轮廓清晰（红色箭头），有细支气管穿行（黄色箭头，说明侵袭力较弱），有明显实性成份（粉色箭头，可能是进入病灶的血管）
上图我们见病灶有明显血管进入（桔色箭头），有明显磨玻璃成分（绿色箭头）以及叶间裂牵拉凹陷（蓝色箭头），有实性成分（粉色箭头）。
下叶的这个病灶也是妥妥的浸润性腺癌，因为磨玻璃成分较多，可能是贴壁为主，但因密度整体还是高了些，密度也显杂乱，可能有40-60%的腺泡型。这样的病灶当然是要尽早手术的。
前两天，同事又联系我，说某A要来找我开刀了，于是办理了住院手续，因为在我们医院没有做过平扫，所以入院后让做了下薄层的平扫，图像如下：
以上是右上叶的病灶，因为在靶扫描中已经显示了更清晰的细节，所以平扫的片子我们就不去分析影像特征了。总的来说，在平扫的片子上也显示出了：混合磨玻璃结节、收缩力、血管征、密度杂乱不均、瘤肺边界较清，轮廓清楚，部分边缘的细毛刺等恶性征象。
以上三幅图发现右肺上叶后段还有一个微小的病灶，只有2毫米左右，但密度显的有点高，还有斜裂的牵拉凹陷，边缘也不清，有细毛刺样，考虑大概率也是浸润性腺癌，至少是微浸润性腺癌，原位癌或不典型增生这么小就有收缩力的罕见。
同样，右肺下叶的病灶也因靶扫描中已经清楚显示，它在平扫上仍能清楚显示：混合磨玻璃结节、血管征、胸膜凹陷、密度不均、收缩力、边缘不平整及部分层面细毛刺，恶性征象明显，诊断浸润性腺癌不会错。
我们还同时发现其左肺下叶近膈面有一实性结节（绿色圆圈所示），它会不会是恶性的呢？不像！因为病灶边缘过于光滑，实性的没有任何毛刺或分叶征，也无收缩力，它位于斜裂部位，但没有造成斜裂的牵拉，而且其前外则的边缘部分还有钙化，所以它应该是个良性的结节。我们再来回顾下他其实早在2018年12月检查时就有了右上、右下及左下这几处病灶的。下面是他当时的报告以及后续复查的报告：
可见开始时医生没有明显倾向恶性，到了今年8月3号，右上叶的病灶增大了，考虑占位性病变可能，所以某A通过同事找到了我。
现在总结一下：右上叶2处病灶均考虑恶性，大的是浸润性腺癌（很可能腺泡为主型），小的后段的也可能是浸润性腺癌，至少微浸润性腺癌；右下叶的考虑浸润性腺癌，大概是贴壁为主型，但也有较多腺泡成份可能；左下叶病灶考虑良性结节。
手术已经确定，该怎么设计手术方案呢？
1、右上主病灶位置比较尴尬，它距胸膜表面2厘米多点，位于于尖段、前段与后段三个段交界处附近，具体在哪个段还得三维重建才行，但不管如何，单做尖段也好、后段也好、前段也好都不能保证切缘，而且后段还有个小的也得一并处理，所以倾向于行上叶切除；
2、右下叶病灶虽然较上叶的略大，但密度相对却比上叶的淡点，而且它更靠边缘，能行楔形切除。显然如果因为右下病灶偏大点，切下叶再加上上叶的联合段切，那是不恰当的；
3、左下病灶继续随访，因其从发现开始基本也没有进展，还是实性的，如果恶性，快3年了应该有进展的；
手术方案考虑：右上叶切除+右下叶楔形切除（切缘需阴性）+纵隔淋巴结清扫术。下叶虽是局部切除，但因为纵隔淋巴结是要规范清扫的，所以如果最后淋巴结均阴性，下叶的切缘也阴性，下叶其余部分妥协性的留着，对于年龄74岁的老人来说，肯定更为妥当（上叶下叶均肺叶切除是没有这种做法的，他的中叶也特别小）。
经过充分沟通，手术安排在2021年9月16日上午进行，按计划单孔胸腔镜下顺利完成，下面是标本及病理结果：
上叶的微小病灶太小了，没去特别再寻找，反正已经上叶切除了，不影响后续治疗及随访。
从术中淋巴结清扫情况看，肉眼看没有像转移的，等最后的石蜡病理结果。但今天要提醒大家的是：混合磨玻璃结节，如果有恶性影像特征，过分等待是有风险的！这个病人如果2019年3月找我看，估计当时就建议他开了。