案例丨乙状结肠癌肝转移初始不可切除的患者是如何成功根治的？
手术切除是根治结肠癌肝转移的唯一治疗手段，而初始不可切除的初始二字代表着可以尝试通过转化性治疗使患者符合可以手术的适应症。
我们将介绍一位乙状结肠癌伴同时性肝转移(初始不可切除)的患者，如何通过一步步艰辛的治疗而获得根治的真实案例。
确诊乙状结肠癌，北上就医
57岁的黄先生在一次肠镜筛查中不幸被检查出了乙状结肠癌，乙状结肠癌属于左半结肠癌，相比于右半结肠癌预后相对较好，但一年内辗转各家医院治疗病情依然不见控制，黄先生决定去医疗资源更丰富、技术更加先进的北京试一试，在一次病友交流中，了解到了北京大学肿瘤医院的王崑教授是这方面的专家，有很多结直肠癌根治的案例，于是挂了王教授的号。
又一噩耗：肝转移
根据王崑教授的门诊建议，黄先生完善了相关检查，而新的检查结果非常不理想：转移了，“乙状结肠癌同时性肝转移(肝转移初始不可切除)”。结肠镜检显示乙状结肠距肛门18-28cm可见粘膜不规则隆起;病理分型为中分化腺癌;腹盆CT结果显示乙状结肠-直肠上端占位病变，考虑癌同时伴肝脏多发转移灶;腹部MRI显示左肝3灶，右肝4灶(左右均有一灶位置深在)。
肝脏是结肠癌最常见的转移部位，乙状结肠癌发生肝转移后，也会增加治疗的难度。所以结肠癌确诊的患者，都建议通过超声、CT等检测筛查转移灶。
由于黄先生肝转移灶较多且有位置较深的病灶，若直接手术则会导致残余的肝体积不足，所以是初始不可切除，目前还无法进行手术治疗。针对黄先生的检查结果，科室专家会诊的意见是：转化治疗，即全身化疗。希望通过化疗使患者转化为可以进行手术的状态。
梗阻腹痛症状明显，切除原发灶
经过了第一周期的化疗，黄先生的病灶得到了一定的控制，但突然的腹绞痛打破了病房的宁静，所幸那晚正值王崑教授值班，以他多年的临床经验，怀疑肠梗阻。在症状得到缓解后患者又出现了血便(约200ml)，高热(约39度)等症状。
第二天科室紧急会诊：暂停全身化疗，切除原发灶。
关于结肠癌原发灶和肝转移灶手术切除的顺序问题，是原发灶优先还是转移灶优先，是同期还是分期，主要取决于患者的身体状况和对手术耐受性和安全性的综合评估。像黄先生这种原发灶症状明显已经严重影响了患者的生活而肝转移灶暂时还无法切除，可以选择先进行原发灶切除术。
很快手术就安排了下来，历时6个小时的乙状结肠根治切除术顺利完成。病理结果显示，溃疡型中分化腺癌，大小2.5×4.5×0.8cm，癌侵透肠壁全层，达周围脂肪组织，未见脉管内癌栓，可见神经侵犯;可喜的是未见淋巴结癌转移。原发肿瘤病理分期为T3N0。
转化治疗成功，开始肝转移灶切除
乙状结肠癌原发灶的手术顺利完成后，黄先生再次进入了肝转移灶的转化治疗阶段，在进行了约3个月4个周期的全身化疗后，R2病灶消失了，且R1、L2病灶明显缩小。
王崑教授决定进一步行肝转移切除术。但由于右肝有深在病灶，左肝的体积不大，直接行右半肝切除术则残余的肝体积仍然不足。经全科讨论，拟行(门静脉结扎)PVL的二步肝切除术，左肝深在病灶联合射频治疗。
PVL的二步肝切除术专门针对因未来剩余肝脏体积较小而不能接受大范围肝切除术的患者而设计的，在第一步手术后，患者剩余的肝脏会对手术的反应非常强烈，使得肝脏体积急剧增生，而后施行第二步手术以切除所有的肝内病灶。
黄先生的第一步肝切除术将两个病灶成功切除。一个月后，左肝残余的L3病灶在射频消融术(RFA)治疗后也得到根除，腹部MRI显示左肝未见新发病灶，左肝体积已经明显增加，肝功能也评价良好。第二步肝切除术也如约而至，手术非常成功，所有病灶全部切除。
虽然成功根治，但对于这种情况的患者通常复发风险评分都较高，所以根治术后一定要做到定期监测防治复发。
黄先生的治疗过程非常艰辛，简单的成功二字背后不仅包含着医生对治疗方案及手术时间节点的谨慎选择，也包含了病人积极治疗坚韧的态度，他先后经历了三次手术，还辅助了化疗和射频消融微创治疗，但一切都是值得的，至今黄先生仍未复发。
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