【以案说医】林丽珠：解毒散结、滋阴软坚法治疗左上颌粘液性纤维肉瘤案

▲林丽珠  广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

卢某某，男性，时年54岁，2020年10月26日初诊。

发病过程：患者于2020年9月开始出现左上磨牙区溃烂性肿物，颈部及颌面部CT提示：左侧磨牙区、上颌窦及翼突内外肌软组织恶性肿瘤可能，遂行“左侧上颌牙龈肿物扩大切除术+左上颌骨病损切除术”，术后病理提示：（左上牙龈、左上颌窦）粘液性纤维肉瘤。患者为求进一步综合治疗，来门诊就诊。

【首诊证候】

刻诊：患者神情，精神可，左上磨牙区溃烂，表面黏膜色红，疼痛。胃纳一般，睡眠欠佳，夜寐易醒，干咳无痰，二便尚调。舌暗红，苔薄白，脉细滑弱。

既往史：结核病史及糖尿病病史。

【辨证论治】

西医诊断：左上颌粘液性纤维肉瘤。

中医诊断：牙菌。

证属：瘀毒内结证。

治法：解毒散结、滋阴软坚。

处方： 

山慈菇15g，半枝莲30g，龙葵30g，甘草泡蜂房10g，猫爪草30g，壁虎6g，炒僵蚕10g，甘草泡地龙10g，仙鹤草30g，醋鳖甲（先煎）20g，酒女贞子20g，墨旱莲20g，甘草片6g。7剂，日一剂，水煎200ml，早晚分服。

【随诊过程】

二诊：2020年11月19日

患者诉2020年10月26日口服安罗替尼后出现咽痛，舌痛，听力减弱，药后左上磨牙区溃烂较前减轻，表面黏膜颜色淡红，轻微疼痛。睡眠较前好转，咳嗽减轻，纳眠可，二便调。听力减弱，余症状同前。患者瘀毒内结日久，气虚失运，痰浊阻滞，在前方基础上加入党参以补气健脾，浙贝母化痰散结。

处方：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、甘草泡蜂房10g、猫爪草30g、壁虎6g、炒僵蚕10g、甘草泡地龙10g、仙鹤草30g、醋鳖甲（先煎）20g、酒女贞子20g、墨旱莲20g、甘草片6g、党参片25g、浙贝母15g。7剂，日一剂，水煎200ml，早晚分服。

三诊：2020年12月23日

左上磨牙病灶大致同前，纳眠可，二便调。考虑口服靶向药后出现舌咽疼痛，乃津液耗伤，虚火上燔所致，故于二方中加玄参清热养阴，桑叶宣肺透热，灯心草清心热。

处方：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、甘草泡蜂房10g、猫爪草30g、壁虎6g、炒僵蚕10g、甘草泡地龙10g、仙鹤草30g、醋鳖甲（先煎）20g、酒女贞子20g、墨旱莲20g、甘草片6g、党参片25g、浙贝母15g、玄参20g、桑叶15g、灯心草3g。7剂，日一剂，水煎200ml，早晚分服。

患者自2020年10月26日至2021年3月定期于我院门诊随诊，口服中药加安罗替尼靶向治疗，生活质量良好，2021年3月2日复查MR疗效评估为SD，KPS评分80分。

【按语】

口腔颌面部肿瘤好发于口腔黏膜、颌骨以及颜面部，与遗传、性别、年龄、吸烟、酗酒、职业暴露等有关[1-2]。中国颌面部恶性肿瘤的发病率约2～5/10万[3-4]，占全身恶性肿瘤的2%～8%，五年生存率约50%～60%，患者多出现口腔溃烂、水肿、进食困难、发音障碍、消瘦等病症，严重影响患者生存质量。口腔颌面部恶性肿瘤分为鳞状细胞癌、腺癌、淋巴上皮癌以及未分化癌，其中，以鳞状细胞癌最为多见[5]，该病常发生淋巴、血液等转移。

口腔颌面部肿瘤在古代属“牙菌”“牙疳”“牙覃”范畴，《外证医案汇编》、《疡科心得集》、《尤氏喉科》等书记载，所谓“牙菌，生于牙龈，其状紫黑色，高起如小菌状，此属火盛血热，而兼气滞”；“牙覃形似核桃，坚硬如石，由心胃之火煎而成。”因此，牙菌的病机，主要以热毒、瘀结为主。

人体十二经脉中，手三阳的经脉是从手走向头部，足三阳的经脉是从头走向足部，头为“诸阳之会”。《易经》云：同声相应，同气相求。头面部也最容易受阳热之邪所侵犯。热邪趋向于上，热盛则肉腐，故常见局部皮肤组织溃烂。热为阳邪，阳盛闭郁，不得往外宣散，则气血阻滞，运行不畅，导致瘀血阻滞，渐成凸起之肿物，盛则出血。疾病初起，热、毒、瘀三者交结，迁延日久则易伤及肝肾之阴。

该患者的病机特点，主要为“热、毒、瘀”郁结于颜面，热邪上攻头面，盛则肉腐；热为阳邪，闭郁日久，不得宣散，则血运不畅，使瘀毒内蕴，气血壅滞不通，渐成有形之肿物。因此，林教授在治疗上重在清热解毒、化瘀散结、养阴软坚。擅用山慈菇、肿节风、猫爪草、龙葵、半枝莲等具有清热解毒、消肿散结功效的药物。在临证过程中，抓住癌症患者久病入络的特点，运用僵蚕、地龙等虫类药物进行搜风通络，直达病灶深处，起到良好的治疗作用。

参考文献

[1]章文博，彭欲.口腔上颌鳞状细胞癌颈淋巴转移的研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（4）：349-352.

[2]Magalhaes M A，Somers G R，Sikorski P，et al.Unusual presentation of squamous cell carcinoma of the maxilla in an 8-year-old child[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2016，122（5）：e179-e185.

[3]王通，沈军.口腔癌淋巴管生成及淋巴转移的研究进展[J].山东医药，2014，54（9）：94-96，99.

[4]袁丽，杨兴，柳静，等.盐酸羟考酮用于舌颌颈联合根治术术后镇痛的临床研究[J].实用临床医药杂志，2016，20（7）：174-175.

[5]李广生，张瑞敏.肿瘤干细胞标记物在口腔颌面部鳞癌中的研究进展[J].现代肿瘤医学，2013，21（1）：218-221.

【郑重申明】

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：广州中医药大学第一附属医院、广东省名中医林丽珠教授传承工作室，本案整理：张泽鑫 肖志伟，初审：张少聪 陈汉锐，审定：林丽珠】