神经指南：甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识
1. ICP增高的诊断、生理学及病理生理学机制及治疗方案：
（1）ICP增高的诊断：ICP增高是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP持续超过正常上限，从而引起的相应综合征。可以通过有创ICP监测、腰穿测压来诊断ICP增高，也可通过临床、影像、其他无创脑功能监测等间接征象诊断ICP增高。
（2）生理学及病理生理学机制：ICP是指脑组织、脑脊液和脑血流在颅内所产生的压力，成人正常ICP为70-200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），儿童为50-100mmH2O。颅内其中之一的体积增大时，必须有其他的内容物的体积缩减来代偿。一般情况下，当颅腔内容物体积增加超过5%时，颅内压开始增高。颅内压增高后可引起一系列病理生理学变化，包括：①脑血流量的降低、脑缺血：在ICP升高的代偿期内，ICP升高，脑灌注压（CPP）下降，脑血管自动调节功能的存在，可使脑血管扩张和脑血管阻力下降使脑血流量保持稳定；ICP继续升高至失代偿期，一般在CPP持续低于50mmHg（1mmHg=0.133kPa）后，脑血管自动调节功能失效，脑血流量下降，造成脑缺血。②脑移位、脑疝：ICP增高可造成脑组织移位，移位脑组织挤入生理或病理性孔道后出现脑疝。③脑水肿：ICP增高后造成脑组织代谢和血流改变，出现脑水肿。④库欣反应：ICP增高后可出现脉搏减慢，呼吸节律减慢，血压升高改变。⑤胃肠功能紊乱及消化道出血：ICP增高引起下丘脑神经调节功能紊乱，应激性溃疡发生率升高。⑥神经源性肺水肿：ICP增高可导致神经源性肺水肿发生率升高。
（3）治疗方案：ICP的绝对值、增高的持续时间与预后相关。成人ICP超过22mmHg，需要积极进行处理，以改善脑的灌注和血流。ICP>40mmHg为严重危及生命的颅高压。合理控制ICP对减少ICP增高导致的继发性脑损害十分关键，应基于ICP/CPP目标启动颅高压的分层管理策略来维持ICP在正常目标。第一步基础治疗，包括头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，维持正常血压和正常血容量，维持正常体温，避免低氧血症，避免低白蛋白血症，维持正常二氧化碳分压目标于35-40mmHg，维持血钠140-150mmol/L，控制血糖，镇痛镇静，抗癫痫药物治疗，如果有脑脊液引流，通过脑室外引流来辅助控制颅内压。如ICP仍增高，实施降低ICP的一线治疗方案，主要是渗透性治疗，最常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水，必要时可辅助甘油果糖、白蛋白、利尿剂、山梨醇及尿素等。采取上述措施后，如ICP持续增高应启动降颅内压二线治疗方案，包括亚低温治疗、巴比妥治疗和去骨瓣减压术。
2. 甘露醇的作用机制和降颅压效果：
（1）甘露醇降低ICP的作用机制：①甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，形成血-脑脊液间的渗透压差，这种渗度梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转移入血循环，由肾脏排出，进而导致细胞内外液减少，从而减轻了脑水肿。②可以加速脑脊液的吸收，从而促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的清除。③可以通过短暂的充血和降低血液黏度来提高脑血流量，引起脑动脉补偿性反射的血管收缩，从而减少脑血容量。由于甘露醇的高反射系数，因此其跨血脑屏障时具有强大的渗透作用力。
（2）输注甘露醇后，很快脑组织水分开始减少并逐渐达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。因为血液中的糖会缓慢渗入大脑，并使水分滤过梯度达到平衡。为了防止水分滤出梯度效应逆转，水分重新进入脑内，有必要保持持续的高渗状态。0.25g/kg剂量甘露醇可达到和0.5-1.0及1.0g/kg剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重的脱水，能有效的改善脑血流动力学指标。重复施用100ml的剂量比起始就给出500ml甘露醇更有效。
3. 甘露醇的临床治疗方案：
（1）甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3h降压作用达到高峰，持续4-6h。因而在首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，应在4-6h后重复给药。如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。
（2）甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25-1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10-20min的时间内静脉输入。脉冲式给药一般推荐0.25g/kg小剂量给药，100ml的甘露醇制剂能覆盖到体质量80kg以下的患者。在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g（1g/kg）的剂量。短期使用甘露醇（1.0-2.0g/kg）通过减少脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时性治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。
4. 甘露醇治疗颅内压增高的效果监测：
（1）ICP监测对指导治疗ICP升高有重要意义，如果甘露醇使用后ICP＜20mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。如ICP>20mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持ICP＜20mmHg或维持渗透压正常。如治疗后ICP仍持续在25mmHg以上超过30min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅内压治疗方案。不管有无ICP监测，需结合临床和影像学检查来评价，影像学的评价非常重要，通过头颅CT评估颅内占位效应、脑室大小、脑组织移位、中脑周围脑池受压等颅内压升高的标志来判断治疗效果。无创脑水肿监护、经颅多普勒等非侵袭性检查，可得到颅内压、脑血流、脑水肿等指标，也可用于指导甘露醇的使用，但仍需进一步研究。
（2）甘露醇使用后可出现电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压水平的改变，并且甘露醇使用的剂量和频率跟血浆渗透压升高有相关性。ICP增高实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在300-320mOsm/L。但血浆渗透压水平超过330-340mOsm/L，将可能对肾脏及其他器官造成损害。使用甘露醇后的渗透压间隙是一个更好的监测指标，血浆渗透压主要反映了渗透分子的作用，而渗透压间隙是所测得的血浆渗透压与所计算得到的血浆渗透压[渗透压=（血钠×2）+血钾+（血尿素氮/3）+（葡萄糖/18）]之差，渗透压间隙＜10mOsm/L提示需要重复给予甘露醇，当渗透压间隙>20mOsm/L，应尽可能避免使用甘露醇。
5. 甘露醇治疗颅内高压的适应症、禁忌症与不良反应：
（1）适应证：因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施ICP增高的基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。
（2）禁忌证：下列情况应禁用或者慎用甘露醇：①没有ICP增高病理改变的疾病；②急性肺水肿或严重肺瘀血；③合并肾功能损害或潜在性肾病；④充血性心力衰竭；⑤代谢性水肿；⑥孕妇及老年人；⑦低血压状态；⑧颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。
（3）甘露醇治疗ICP增高中的不良反应常见以下几种情况：①血浆渗透压过高：急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。高血浆渗透压可引起体液容量的变化，导致有效循环血量剧减，加剧脑的损害。细胞内的水会向细胞外移动，可导致严重的肺水肿，甚至多脏器功能不全。颅内压增高的患者可能有多方面的原因造成血浆渗透压的升高，如应激性血糖升高，消化道出血或容量不够引起的血尿素升高，血甘露醇浓度的升高，或者高渗性酮症性昏迷等。故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。②渗透性肾病：渗透性肾病（ON）是指在肾细胞水平发生的结构性变化，主要发生在近端小管，在某些溶质存在的情况下，细胞内浆液泡化和管状细胞肿胀。甘露醇引起尿中溶质排泄增加，从而刺激致密斑，激发强烈的肾小球-小管反应，导致入球小动脉收缩，引起肾小球滤过下降。甘露醇以原形从肾脏排出，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险，通常在高剂量的甘露醇（>0.2kg/d或者48h后累积量>0.4kg）后发生。③颅内压反跳加重脑水肿：脑脊液中的甘露醇比血浆中的甘露醇排出更慢，当血中的甘露醇经肾脏迅速排出后，血浆中的渗透压明显降低，而甘露醇仍然在脑组织中滞留，从而使水分从血液中向脑组织中转移，颅内压重新升高，引起脑压反跳。长时间高剂量使用甘露醇，可导致脑组织中的浓度更高，引发脑水肿的加重，致颅内压反跳。甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。
（4）其他并发症：甘露醇的不良反应还包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老年患者中出现的高血糖性高渗状态等。
6. 专家推荐意见：
（1）建议对ICP增高实施分层管理策略。在尚无足够证据表明高渗盐水和甘露醇哪个更优的情况下，甘露醇仍然是目前最常用的渗透治疗药物。
（2）尽可能保持甘露醇使用剂量0.25g/kg。避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。
（3）甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25-1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10-20min的时间内静脉输入，其后推荐每4-6小时给予低剂量0.25-0.5g/kg维持。1.0-2.0g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25-0.5g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。
（4）应结合临床状态、ICP监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。血浆渗透压目标值应维持在300-320mOsm/L。
（5）不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。
指南/共识制定专家委员会成员
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