石冰教授谈谈 — 如何使腭裂手术实现常作常新
一、腭裂手术效果的影响因素的研究提示
腭裂手术的根本目的是实现腭咽闭合完全率的最大化和对上颌骨生长发育的干扰抑制的最小化。把影响因素按国内外同行认可程度的高低排序，依次是手术年龄，手术方法，软腭长度，术者等，而对上颌骨生长发育抑制作用的影响因素排序，则是手术方法，手术年龄和术者等。
对比上述两方面的影响因素可见，年龄与手术方法是影响腭咽闭合率与上颌骨生长发育的最关键因素。具体表现为年龄与腭咽闭合完全率成负相关，即手术年龄越小，术后腭咽闭合完全率越高；手术方法与上颌骨生长抑制成正相关，即导致硬腭骨面裸露的形成的几率越小（即做松弛切口越少），上颌骨生长发育抑制受限越小。鉴于患儿畸形的程度、手术医生的操作技巧以及麻醉师的配合和护理支持的条件，在实际工作中，实施手术时间与方法既可因患儿而异，也可因医者而异。之所以因人而异，不是对腭咽闭合成功率的担忧，而是所用手术方法对手术安全和上颌骨生长发育影响抑制作用的顾虑。
二、腭裂修复标准的设立与关键技术
笔者设定当今腭裂修复中应当实现的三个基本目标是软腭延长、腭帆提肌解剖重建和硬腭免作松弛切口。
首先，软腭延长的直接结果是缩短了咽后壁与软腭鼻腔面的距离，这是由于咽后壁呈约30°角的弧形所致，软腭延长后就使得软腭上抬的距离变小，也就是软腭上抬的效率明显提升。
再则，腭帆提肌是实现软腭上抬最直接的动力源，只有使腭帆提肌彻底在解剖上复位才可以提高软腭上抬的效率。利用腭穹隆的水平投影，可以实现当两侧硬腭粘骨膜从倾斜的硬腭骨板上剥离后，水平对位缝合封闭裂隙的效果。
最后，如期实现上述操作后，基本可以实现在95%以上的腭裂修复术中免作硬腭松弛切口。据笔者连续观察，团队低年资术者术后伤口一期愈合率约为80%，而高年资术者的一期愈合率可达93%，加上延期愈合的患者，本团队腭裂愈合率则可以达到97%以上。
在软腭部分，依据裂隙宽度，沿裂隙设计成不同大小的Z形切口，就可以实现软腭的延长。为了保证伤口愈合的顺利，笔者一般将鼻腔黏膜的Z形切口设计得大且对称，而将口腔黏膜的Z形设计较小或不对称形，主要目的是保证伤口的顺利愈合。至于腭帆提肌的解剖，则可以按照Sommerlad 教授介绍的技术方法予以完成。
三、腭帆提肌生物治疗的实验研究
在筛选影响腭裂修复效果关键影响因素，以及改进腭裂手术技术的同时，利用现代生物医学研究成果，服务于腭裂修复是医学进步的重要标志。在广泛查阅关于骨骼肌细胞扩增的实验研究的基础上，我们选定利用Want7作为目标基因，在大鼠腭帆提肌的离体和在体实验中，均发现又Want7的表达，外源性Want7可以明显促进腭帆提肌的增值。这是世界上首次以腭帆提肌扩增为目标，在临床生物治疗途经的探索性研究，有望在不久的将来，帮助患儿的腭帆提肌自身变得强壮，进而有助于腭咽闭合完全率的提高。
四、总结
如何使腭裂修复手术常作常新，是医者需时刻思考的问题，只有如此，才能从根本上促进腭裂修复效果的提升，让腭裂患者的期盼得以实现，让医者的价值得到升华。
我们不能以既往方法的缺陷和不足为借口而不思进取，治疗缺陷对医者的影响是暂时的，而对患儿的影响却是终身的，因此医者如何努力都不为过。明知成功的希望渺茫，也要咬住问题不言退，最终，患儿和家庭的满意和笑脸将是对医者的心血与付出的最高褒奖。
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