颅内大动脉闭塞性脑梗死，从病因到预后，临床必备！

颅内大动脉闭塞（large artery occlusion,LAO），也有人称作颅内大血管闭塞（Large vessel occlusion,LVO），因此下文中这两个名词都将出现。这一原因导致脑梗死在临床上较为常见，可占各类缺血性卒中的40%以上，其中约80%发生在前循环。
颅内大动脉闭塞概念
颅内大动脉闭塞被定义为有/无累及末端分叉的颅内颈内动脉（internal carotid artery,ICA）闭塞；具体包括：
  • 大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）的M1和/或M2段闭塞；
  • 大脑前动脉（anterior cerebral artery,ACA）的A1和/或A2段闭塞；
  • 椎动脉（vertebral artery,VA），基底动脉（basil artery,BA）或大脑后动脉（posterior cerebral artery,PCA）的P1和/或P2段闭塞。
颅内大动脉闭塞的原因
颅内大动脉闭塞可分为急性闭塞和慢性闭塞。急性闭塞的原因有下列几项：
  • 颅内动脉粥样斑块破裂而引起的原位闭塞；
  • 动脉-动脉栓塞，其中栓塞碎片来自狭窄、溃疡伴斑块破裂或剥离的颅外动脉；
  • 来自心脏的栓塞，最常见的原因是房颤；
  • 隐源性或未知原因，通常被认为是隐匿性阵发性房颤。
慢性闭塞的原因如下：
  • 动脉粥样硬化是最常见的病因；
  • 少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射、辐射和颈动脉手术等。
以动脉粥样硬化为例，刘教授向大家展示了一例随访病例，影像学检查如图1所示。一例小卒中患者，从2015年开始定期进行颅脑磁共振血管成像。可以看出患者MCA逐渐狭窄，2019年ACA也出现了狭窄。通过这一病例，我们可以直观的看出动脉粥样硬化是不断进展的终生疾病。因此，对动脉粥样硬化的管理应当是全程管理，而非仅在患者发生脑梗死等缺血性事件时才给予。
图1 一例患者的随访影像学变化（图片来自刘晓云教授PPT）
颅内大动脉闭塞性脑梗死的临床特点
颅内大动脉闭塞性脑梗死有下列临床特点：
  • 急性LAO引起的缺血性卒中与小血管卒中有很多相同的症状；
  • 急性LAO引起的急性缺血性卒中患者通常表现出其他皮质症状，包括注视偏差、视野缺损、视觉和感觉消退、失语症和失认症；
  • 慢性LAO（如慢性颈内动脉闭塞，chronic internal carotid artery occlusion,CICAO）的临床表现差异大，很多是无症状的，应警惕CICAO的远期卒中率；
  • CICAO具有一些特别的临床特点，如肢体抖动型TIA是CICAO的一个少见而特征性的临床表现；单侧视力障碍可能是颈动脉系统疾病的特有症状；非特异性临床表现有头痛和认知障碍；血管性痴呆可能与CICAO所致的慢性脑缺血有关；晕厥可能是CICAO的少见症状。
大血管闭塞性脑梗死的识别及治疗
急诊需要对大血管闭塞性脑梗死进行识别，因为早发现早预测才能早干预，从而提高预后。ELVO即急诊大血管闭塞量表，是急诊常用的识别大血管闭塞的量表。
ELVO量表包括一个观察和两个提问（图2）：观察患者眼球位置，判断有无凝视；两个提问分别用于判断失语和判断单侧忽视和偏盲。ELVO量表任何一个错误即判断为阳性，预示患者可能为大血管闭塞。ELVO量表预测大血管闭塞的敏感性为85%、特异性为72%、阳性预测值为54%、阴性预测值为93%、准确度为76%。
图2 急诊大血管闭塞量表（ELVO）
大血管闭塞性脑梗死在治疗方面，除了按照指南常规治疗外，刘教授分享了几点特别的体会和经验：
（1）大血管闭塞性脑梗死患者脑梗死面积可能较大，需要注意水肿和高颅压的问题；
（2）大血管闭塞性脑梗死患者，可能容易出现卒中后肺炎等并发症，诊疗上需要重视；
（3）大血管缺血性卒中后，与直接溶栓相比，桥接溶栓可带来更好的临床结果、更低的90天死亡率、和更高的成功再通率，而不会增加近期出血并发症的风险；
（4）拥有良好侧支循环的患者接受血管内治疗的的再灌注成功率更高；
（5）有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益。
前循环大血管闭塞临床结局的预测
在临床工作中，确实可以发现有些前循环大血管闭塞（anterior circulation-LVO,AC-LVO）的患者无症状，而有些患者却反复发生脑梗死。那么对于AC-LVO患者，如何预测急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）的发生呢？刘教授所在的团队，应用4种具有代表性的机器学习算法（图3）对这一问题进行模型预测。
图3 机器学习方法（图片来自刘晓云教授PPT）
刘教授团队的研究显示，闭塞血管、高同型半光氨酸血症、年龄、糖尿病、房颤是AC-LVO患者发生AIS的位列前5位的独立危险因素。而与致残风险相关的位列前几位的变量是年龄、ASPECT评分、超重和闭塞血管。这提示临床上对于AC-LVO患者需要特别关注上述危险因素。
在对AC-LAO发生AIS的危险因素进行探究之后，刘教授所在的团队又对AC-LAO患者进行了回顾性分析，目的是总结出AC-LAO的亚型分类和转归。研究结果显示，AC-LAO可分为下图（图4）所示的八种亚型，其中A所示的MCA闭塞这一类型最多见；最少见的是F所示的双侧ICA闭塞同时合并一侧MCA闭塞。预后转归方面，研究结果显示，双侧ICA合并双侧MCA闭塞以及单侧ICA/MCA连续闭塞预后相对较差。
图4 AC-LAO的八种亚型（图片来自刘晓云教授PPT）
后循环大血管闭塞临床结局的预测
除了AC-LVO，刘教授所在团队对后循环大血管闭塞的临床结局也进行了研究。后循环大血管闭塞（图5）导致的脑梗死的特征为以瘫痪为主，多发的梗死灶更常见，这部分患者常合并更多的危险因素。预后方面，研究结果显示62.5%的患者预后良好，37.5%的患者预后不良，10.4%的患者临床恶化。出院预后不良的影响因素包括高同型半光氨酸血症、肢体麻木、并发症等。
图5 后循环血管闭塞类型（图片来自刘晓云教授PPT）
此外，刘晓云教授还提出了基底动脉消失综合征这一概念，指5根后循坏大血管（双侧椎动脉、基底动脉和双侧大脑后动脉）都存在严重狭窄或闭塞，导致血管检查（MRA）基本无法显影的情况，如图6所示。
图6 椎基底动脉消失综合征（图片来自刘晓云教授PPT）
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