分型论治，国医大师张学文辨治胃痛经验分享

来源｜中国中医药报

文｜陕西中医药大学白海侠 李军

张学文为首届国医大师，从事中医临床工作已60余年，在中医脑病、疑难病、温病学、活血化瘀等诸多领域，均有很深的学术造诣。胃痛就是张学文善治的疑难病之一。

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。“胃脘痛”之名最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者……胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”胃痛常伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等消化道症状。现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等以上腹部疼痛为主要症状者，均属于中医学胃痛范畴，均可按中医胃痛进行辨证论治。

病因病机

胃痛多由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚弱等病因引发，从而导致胃气瘀滞，胃失和降，不通则痛。起病之初病因一般较单一，日久常因多种病因相互作用，而使病情变得错综复杂，最终成为久痛之疑难病证。张学文根据多年临床经验将其病因病机分为以下几种。

郁怒伤肝，肝胃不和 由于忧思郁怒等情志刺激不能正确排解，致情志抑郁而不畅，犯脾克胃，或肝气郁结，疏泄失职，郁久横逆犯胃，引起肝胃不和，轻者胃胀胃部不适，呕吐恶心，重者胃痛不止。或肝郁日久化火，肝火犯胃，伤及胃阴，不仅胃痛，并伴泛酸、嘈杂、烦躁易怒等症状。如《沈氏尊生书》所说：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”

脾胃虚弱，阴阳两虚 脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，加之后天失养，饥饱劳逸过度，或治疗用药失误，或他脏有病累及脾胃而发生疼痛。若素体阳虚，或用药过于苦寒，或寒邪客胃等，寒则收引凝滞而致胃部冷痛。若素体阴亏，加之气郁化火、寒邪化热、温药助燥、胃阴不足等因素，更伤其阴，则脉络失养而胃部灼痛。也可既有阳虚，又有阴亏，致成阴阳两虚之证。

久痛入络，血瘀痰滞 胃痛日久，延治或误治，初病在经，久病入络，脉络为之枯涩，气机为之阻塞，升降为之失常，加之烟、酒、辛辣之物不断刺激，胃液失常而伤正，胃膜糜烂而变形，遂成血瘀气滞痰凝之难治之证。正如叶天士《临证指南医案·胃脘痛》说“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。

寒热错杂，升降失常 胃痛之病因病机，前人从虚、寒、气、血、食等分别论述者多，若于病机单纯者，固然不错，但属于疑难病范畴的胃痛，大多虚实交错，寒热混杂，气滞血瘀，升降失常。验之临床，寒热并存、上热下寒、升降失常等确为常见之证候类型。由于胃病日久，胃为多气多血之腑，接纳食物之寒热辛腻不同，故易酿成寒热并存之证。加之胃病既久，医者屡投苦寒或辛燥之药，也成为寒热错杂、升降失常原因之一。

毒瘀交结，湿热熏蒸 近年来在胃痛的理论研究及临床观察中发现，不少胃痛患者具有毒瘀交结的病理特点。王永钧等提出胃脘痛与“胃脘痈”相似，发现对伴有肠化及不典型增生者，用解毒祛瘀、消痈祛腐生肌药疗效较好。由于胃痛日久，正气亏虚，邪毒内生，毒瘀交结，腐肉蚀络，酿成“胃痈”。或脾胃素有湿热，加之酒酪烟辣过度，湿热熏蒸煎熬，日久形成湿热瘀毒之证。

辨证思路

对于单纯的胃痛，张学文认为只要辨清四虚（气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚）和六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁），胃痛之证就可迎刃而解。对于寒热错杂、虚实交作、气血同病及毒瘀互结等比较难辨的胃痛，他认为应从以下几个方面进行辨证。

辨部位 胃痛固然为胃腑病变所致，但验之临床，由肝气犯胃者较多见。若见胃脘胀痛，胸胁引痛，精神抑郁，善太息，有明显情志刺激史，嗳气频作，吞酸嘈杂，性急易怒，怒则胃痛加剧，脉象沉弦者，多为肝气郁结，横逆犯胃所致。病虽在胃，但要从肝胃两处着眼进行辨证。

辨气血 对胃痛应分辨在气在血。二者病位不同，浅深有异。一般初病在气，久病入血。在气以胀为主，或胀痛并作，或痛无固定之处，时痛时止，聚散无形。若久痛入血伤络，则痛有定处，多呈刺痛，舌质紫黯，脉沉弦。临床不但要辨其在气分、血分，还要辨其主次。因疑难病中久病为主，所以更多见的是血瘀络阻为主，兼有气滞症状。分清主次轻重，便于决定用药主次和用量。

辨寒痛、热痛及寒热错杂痛 寒邪直中胃腑，胃痛多暴作，疼痛拒按，喜暖畏寒，口不渴，喜热饮，脉象沉弦，苔白。热痛多胃痛兼见口干口苦，舌红苔黄，嘈杂反酸。属疑难病范畴者多数为寒热错杂证候。临床常有：①上热下寒：既有胃脘痞满口干口苦，舌质红苔黄，又见大便稀溏，小便清长，四肢不温；②上寒下热：既有不思凉饮，泛吐清水，痰涎较多，苔薄白或薄白湿润，又有大便黏腻不爽，或时干时稀，小便短赤等。症状中寒热并见，脉舌不相符合者，多属寒热错杂证。当然还应仔细分辨寒热的孰轻孰重，以及兼湿、兼食、兼虚、兼气滞等情况。

辨虚实及兼夹 胃实痛者多胀满而痛，大便干燥，腹满痛拒按，或按之疼痛加剧，进食后疼痛加重，脉象多沉实有力。胃虚痛多胃痛绵绵，痛而不胀，大便不闭结，喜温喜按，饥则易痛，脉象虚软，舌少苔垢，伴气短、乏力、懒言等。疑难病中多虚实夹杂。辨别时可以从以下几个方面进行思考：①症状与脉舌相左：症状方面绵绵而痛，喜按喜揉，食少乏力，而脉却沉实有力或有滑象，舌苔多浊腻或黄浊。②症状与素体不一：饥饿时进食稍缓解，痛而不甚喜揉按，脉虚弱等，属虚，而患者一般状况较壮实，精神无疲惫之感；或精神萎靡，脉象无力，气短舌淡，却便秘，泛酸嘈杂，胃痛拒按。

分型论治

胃痛论治，主要分为以下几种类型。

肝胃不和 临床上此证型最常见，可见胃脘胀痛，痛连两胁，遇情志刺激则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，苔薄白，脉沉弦。治法：疏肝理气止痛。方药：柴胡疏肝散为主方加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，川芎10g，香附10g，陈皮6g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，延胡索10g，丹参15g，麦芽12g，甘草3g。此方为张学文临床常用方，只要辨证准确加减得当，疗效确切。如气滞较重者可加郁金、降香、佛手；疼痛较重者，可加川楝子，加大延胡索、三棱用量；呕恶者可加沉香、旋覆花等。其他如偏寒、偏热、夹食、夹痰等随证，加一二味药即可。

脾胃虚弱，阴阳两亏 胃痛日久，纳运失司，脾胃未有不虚者，临床所见，虚实夹杂，阴阳两虚尤多，只不过偏虚、偏实、偏阴虚、偏阳虚不同而已。脾胃气虚为主者，常有胃痛绵绵伴纳差、疲乏无力、脉弱舌淡等；偏阴虚者胃痛以下午及夜间较重，其痛隐隐，伴口干咽燥、便干结、舌红少津、脉象细数；偏阳虚者有胃痛喜温喜揉按、泛吐清水、空腹痛甚、得食稍减、手足不温，大便稀溏、舌质淡苔白而润、脉迟缓等；阴阳两虚者，则兼见阴虚阳虚症状。治法：健脾益气，助阳养阴。方药：偏脾胃气虚者，一般用香砂六君子汤加减：党参12g，炒白术12g，茯苓10g，甘草3g，半夏6g，陈皮6g，香附10g，砂仁8g。偏阴虚者一般用一贯煎加减：生地黄12g，麦冬12g，川楝子8g，沙参10g，枸杞子10g，当归10g，香附10g，丹参12g，佛手10g，甘草3g。偏阳虚者，可用黄芪建中汤化裁：炙黄芪20g，桂枝10g，白芍15g，高良姜6g，甘草3g，大枣10g，吴茱萸4g，黄连5g。阴阳两虚者，用强胃汤加减：香附10g，砂仁6g，陈皮10g，党参12g，白术12g，半夏8g，白芍12g，山楂15g，石斛10g，丹参15g，三棱10g，甘草5g。

瘀阻胃络 胃痛日久，久痛入络，痛如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血及黑便，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，舌下静脉曲张或怒张而色紫，脉涩。治法：化瘀通络止痛。方药：丹参饮合失笑散加减。丹参15g，檀香（后下）4g，砂仁8g，蒲黄（包煎）10g，五灵脂（包煎）10g，三棱10g，三七（冲）3g，甘草3g。若痛兼胀，要辨虚胀实胀，虚胀加白术、白蔻、陈皮、苏梗；实胀加青皮、木香、枳实；瘀阻重者，加延胡索、赤芍，重用三棱、三七等；痰瘀交阻加半夏、陈皮、郁金等；兼便结者加少量川大黄，化瘀止痛而导滞。此证血瘀为主，但兼证甚杂，不可一味化瘀而留耗血伤血之弊。

寒热错杂，升降失常 胃痛之证，寒热错杂者尤其多见。常见症状为既有口苦、舌红、苔黄、喜冷饮，或泛酸等热证表现；又有便溏、完谷不化、小便清长、肢冷、脉数而虚等寒证表现。以上症状不一定全俱，有一二症状寒热矛盾即可考虑为寒热错杂证。升降失常者既有呕恶、纳差、脘胀等表现，又有便溏、下坠等症状。治法：辛开苦降，升清泄浊。方药：半夏泻心汤合左金丸加减。半夏10g，黄连6g，黄芩8g，干姜6g，人参8g，甘草3g，吴茱萸5g。半夏泻心汤本治寒热错杂之痞证，现用治胃痛属寒热错杂，大法可依，但热不重者可去黄芩，人参改作太子参较好，大枣可不用。方中关键是黄连配干姜，要处理好二者的比例，一般可等量同用，热重者黄连剂量大于干姜，寒重者干姜剂量大于黄连。呕恶者加吴茱萸；泛酸者加煅瓦楞子；有郁热者加竹茹；苔腻者加草果仁、白蔻仁、砂仁、焦三仙等；阴亏者加玉竹、沙参；气滞者加枳壳、佛手；欲升清者可加葛根、苏叶、藿香；胃痛者加丹参、延胡索、川楝子等。并随着寒热的变化适时变更寒热性质的药物。

毒瘀互结，络腐成痈 近代研究已证明，幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的重要原因，临床也发现部分顽固的胃痛治疗甚为棘手。其症状虽常表现为寒热错杂，如胃痛日久，舌红苔黄，食少纳差，或无食欲，身体消瘦，疲乏无力，精神不佳，但迭进各种辨证处方，常疗效不佳。慢性萎缩性胃炎、胃窦炎中一部分病例属于此证。治法：健脾和胃，解毒化瘀。方药：六君子汤加白花蛇舌草、蒲公英、乳香、没药、丹参、三七、延胡索等。

典型医案

患者某，女，46岁。2017年4月7日以间断性胃脘部疼痛不适20年加重1周为主诉前来就诊。患者胃痛已20余年，查胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。先后于多家医院治疗，服用中西药调理，症状时轻时重。现胃脘疼痛，伴反酸，恶心，纳呆，夜休可，时口苦。大便时干时稀，2~3日1行，小便调。舌淡苔白，脉沉弱。

诊断：（脾胃虚弱型）胃脘痛（西医称为慢性浅表性胃炎）。

治则：健脾益气，调中和胃。

方药：香砂六君子汤加减。

药物组成：广木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，白术10g，党参12g，甘草6g，焦三仙各15g，延胡索12g，香附12g，灵芝12g，煅瓦楞15g，浙贝母10g，栀子10g，柴胡6g，郁金12g。10剂，水煎服，日1剂。

二诊：胃痛、反酸等症减轻，上方去柴胡，加黄连6g，再服15剂，诸证基本消失，大便也基本正常。

按 该患者胃脘疼痛，时轻时重，持续20余年，诊断为胃脘痛。久病、纳呆、大便时干时稀，舌淡苔白，脉沉弱，均为脾胃虚弱之象。张学文用香砂六君子汤加减，该方平和、理气、健脾、和胃，切合病机。木香与香附相须为用增强行气作用。另外，该患者有口苦等少阳症状，加入香附、柴胡、郁金舒肝理气。久病必虚、久病多瘀，《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。故加入灵芝益气血、安心神、健脾胃，一药多效。张学文强调脾胃虚弱患者一般病程较长，体质较弱，日常应注意饮食调理，不可劳累，戒除烟酒，少食辛辣肥腻及生冷之食物，必要时可结合药膳进行调养，不仅可使脾胃功能强健，亦可促进病情恢复。

编辑 | 徐婧

审核｜厉秀昀 黄蓓