黄芪的炮制、功效主治、证候禁忌及临床应用

■本草考证
黄芪本名黄耆,取年老、年长之意,而芪字本指药材知母,明代开始俗作黄芪,《正字通》最先记载“芪”字有黄芪的字义,后世本草多从之,进而将黄芪作为药材正名。黄芪自古存在基原随产地变迁的现象,各地品质不一,但主流基原可确定为蒙古黄芪膜荚黄芪。此外还有乌拉特黄耆东俄洛黄耆金翼黄芪野葵等黄芪属甚至非黄芪属植物曾作地方习用品或民间伪品使用。黄芪最早产于四川、陕西、甘肃交界地区,后道地及主产区逐渐往东北方向蔓延扩展,唐代于陕西中部、宁夏等地形成道地产区,宋代黄芪在陕西和山西遍布。后代本草多以山西绵山一带所产绵芪为佳品。清代黄芪以山西、蒙古为道地产区,于东北亦可见。现主产于山西、甘肃、黑龙江及内蒙古等省,商品以栽培品为主。春、秋二季采挖,去芦。虽历代主流黄芪基原不一,但宋代以来医家普遍认同山西、内蒙所产绵黄芪品质最佳,两地又多以蒙古黄芪为主流基原,且当前黄芪主产区山西、甘肃、内蒙古、陕西等地栽培均以蒙古黄芪为主,而膜荚黄芪目前栽培较少[1]。
炮制
净制方面,包括“去芦”(汉《金匮要略方论》)、“去须”(宋《太平圣惠方》)、“洗”(宋《圣济总录》)、“去根”(元《卫生宝鉴》)、“去苗”(明《普济方》)、“刮皮”(明《奇效良方》);在切制方面,有关记载了“用手擎令细,于槐砧木上锉用”(南北朝《雷公炮炙论》)、“薄切”(宋《圣济总录》)、“杵为细末”(宋《证类本草》)、“细切,以刀劈开揭薄”(宋《传信适用方》)、“去芦皱(铡)剉碎,桶剉,竹筛齐之,用”(元《卫生宝鉴》)、“以盐汤润透,盛在器皿中,在汤瓶内蒸熟切片用”(《本草纲目》)等;在炮炙方面,记载有“蒸半日出”(南北朝《雷公炮炙论》)、“炒”法(宋《校注妇人良方》)、“蜜炙”(宋《小儿药证真诀》)、“盐炙”(宋《圣济总录》)、“酒炙”(明《医学纲目》)、明《仁术便览》记载了“姜汁炙”、清《外科大成》记载“米泔水浸炒”、《本草纲目拾遗》记载了“人乳制七次”。黄芪的传统炮炙方法有30多种,主要有清炒、蜜炙、酒炙、盐炙、麸炒、米炒等。不同方法炮炙的黄芪,其药效偏性各不相同,蜜炙主要作用可缓和药性、加强补中益气和健脾益胃、温肺润臊之功效酒炙可引药上行、活血通络,主要用于肢体麻木、关节痹痛;米炙可增强健脾开胃止泻盐炙入肾经,可引药下行,增强滋阴降火之效力[2]。
功效主治
《五十二病方》是目前发现最早记载黄芪主治的典籍,云“黄芪治疗疽病,肉疽则倍用”,表明早在先秦时期黄芪就已在临床使用;《神农本草经》中将黄芪列为上品,言其“味甘微温,主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病”,《名医别录》又增加了“主治妇人子藏风邪气”“逐五脏间恶血”“止渴”“益气”“利阴气”等功效主治;唐、五代时期的本草基本沿用前世本草中对黄芪功效主治的论述,并增加了“治发背”“主虚喘”“耳聋”“疗寒热”“补血”“肠风”“血崩,带下”“产前后一切病,月候不匀”“痰嗽”“治头风,热毒赤目”等功效主治,为历代增加之最,在妇科病治疗方面的论述尤为突出,并首提黄芪“补血”之说,对后世本草有一定影响;宋、金、元总结出了黄芪是“上中下、内外、三焦药也”,并提出黄芪治疗“脾胃虚弱”“诸痛”“补三焦,实卫气”“治咯血”的观点;现存古代本草以明、清时期尤多,对黄芪功能主治的论述也是以此时期为最,并提出了黄芪治疗“酒疸黄疾”“老人便秘”“阴汗湿痒”“生肌收口”“大能止汗,生用又能发汗”等。
证候禁忌
对黄芪证候禁忌的记载始于元代朱震亨的《丹溪心法》,言其“面黑形实而瘦者,服之令人胸满”。诸医家对黄芪的证候禁忌归纳起来有:
①表实(面黑、苍黑、表邪旺、腠理实);②阴虚(阳盛阴虚、骨蒸);③中满气滞;④上焦热盛,下焦虚寒;⑤肝气不和(气实多怒);⑥血分热盛;⑦中风,痰壅气闭。《中药大辞典》归纳为“实证及阴虚阳盛者忌服”[3]。
临床应用
《金匮要略》中黄芪主要用来补气、活血、利水,如黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤、防己黄芪汤。补虚用黄芪桂枝汤(桂枝9g,芍药、黄芪各18g,胶饴30g)温服,日3次。有温中补虚、缓急止痛的作用。主治脾胃虚寒所致脘腹疼痛,虚劳发热,自汗,盗汗,短气里急,肢体困倦。相似的黄芪桂枝五物汤是以黄芪治疗瘀血证的经方,以黄芪15g,桂枝、芍药各9g,生姜15g,大枣5枚。用来治卫气血不足,肌肤麻木不仁,活动障碍,肌肉消瘦,舌脉微涩之血痹症。利水用防己黄芪汤(黄芪30g,防己9g,白术12g,甘草3g,生姜4片,大枣3枚)。适用于汗出恶风,身重浮肿,小便不利,舌淡苔白,脉浮虚者。
《刘涓子鬼遗方》治痈肿热盛方,以黄芪、麦冬各12g,黄芩、栀子、芍药各9g,瓜蒌、干地黄各15g,升麻6g,水煎服。治发痈疽肿方,以黄芪30g,人参、桂心、远志各6g,麦冬、当归、五味子、茯苓各9g,炙甘草6g,生姜4片,大枣6枚,水煎服。
《千金方》大枣汤,以黄芪18g,附子3g,麻黄9g,甘草6g,生姜3片,大枣15枚。水煎服,治疗关节疼痛,证属气虚有寒者。治消渴,证属气阴不足者可用黄芪汤,黄芪、干地黄各18g,麦冬、栝蒌各15g,茯神9g,炙甘草6g,水煎服。
《太平圣惠方》黄芪散:黄芪、白茯苓、当归、牛膝、五味子、桂心、人参、附子各30g,半夏、甘草各15g,白芍3g,熟地60g,干枣5枚,水煎服,可治疗虚劳小腹里急、少气羸弱。黄芪丸:黄芪、芍药、人参、胡连、甘草各15g,麦冬、鳖甲各50g,柴胡9g,用以治小儿羸瘦体热、面色萎黄、不欲饮食。此二方均取黄芪益气补虚功效。
《小儿药证直诀》黄芪散以黄芪、生牡蛎、生地等分为末水煎服,治虚热盗汗证。
《叶氏录验方》黄芪散(黄芪、茯苓、熟地、天冬各30g,白术45g,五味子、甘草各15g,枣5枚)水煎服。治虚劳盗汗、嘘唏少气证。
《圣济总录》五补汤(黄芪、白术、五味子各30g,人参、肉桂、厚朴、茯苓、当归、炙甘草、沉香、熟地、陈皮、半夏各15g,生姜3片、大枣4枚),治虚劳痰饮
《杨视家藏方》六物汤:炙黄芪、阿胶、当归、川芎、熟地、炒糯米每味15g,加生姜3片,葱白1寸水煎服,用于胎动不安、腰腿疼痛、恶露频下。
《三因极一病证方论》六神汤(黄芪、炙甘草、莲房、葛根、枇杷叶、天花粉各15g),治消渴
《脾胃论》补中益气汤,以黄芪15g,党参、白术各12g,当归9g,陈皮、柴胡、升麻、炙甘草各6g,水煎服。治气虚发热、身热有汗、渴喜热饮、头痛恶寒、少气懒言及下陷证。
《卫生宝鉴》顺气和中汤,由补中益气汤加白芍、蔓荆子各9g,川芎6g所组成,治清阳不升、头痛恶风
《世医得效方》玉屏风散治表虚自汗恶风:黄芪180g,白术、防风各60g,研细末,每服6g。
《伤寒六书》调营养卫汤(补中益气汤加羌活、防风、川芎各9g,细辛2g)治劳力伤寒、头痛身热、恶寒微渴、汗出身痛、脉浮无力者。
《赤水玄珠》芪附汤(黄芪、附子等量同用,每服15g,加生姜3片,水煎服)治阳气大虚,汗出不止,肢体倦怠。
《外科正宗》透脓散(黄芪18g,当归6g,川芎9g,皂角刺9g,川山甲6g),治疗痈疮。
张景岳:“黄芪味甘气平,气味俱轻,升多降少,阳中微阴,生者微凉,可治痈疽,蜜炙性温能补虚损。”又云:“其所以治血崩血淋者,以气固而血自止也,故曰血脱益气。其所以除泻痢带浊者,以气固而陷自除也,故曰陷者举之。”《景岳全书》立举元煎(炙黄芪、人参各15g,炙甘草、炒白术、炒升麻各6g,水煎服)治气虚下陷、血崩、血脱、亡阳垂危证。
《医林改错》补阳还五汤(生黄芪30~120g,当归尾、赤芍、地龙、桃仁、红花各9g,川芎6g)治中风后,半身不遂,口眼歪斜,语言蹇塞,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁,苔白脉缓者。本方补气和血、化瘀通络,疗效显著,故为益气活血之名方。
张锡纯云黄芪“能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷。”又云:“用之得当,又能滋阴。主久败疮,亦有奇效。”在《医学衷中参西录》中创升陷汤(黄芪18g,知母9g,柴胡、升麻、桔梗各6g)治胸中大气下陷、气短不足、兼见寒热往来、或咽作渴、满闷怔忡、神昏健忘、脉沉迟微弱等。设玉液汤,以生黄芪15g,生山药30g,生鸡内金6g,葛根、五味子、花粉各9g,水煎服。治消渴,设内托生肌散,以生黄芪120g,白芍、甘草各60g,丹参、生乳香、生没药各45g,天花粉90g,为细末。每服6g,开水送下,日3次。治瘰疬疮疡溃破后,气血亏损,不能化脓生肌,或其疮数年不愈者[4]。
陆定圃《冷庐医话》,载许辛木部曹谓其嫂吴氏,患子死腹中,浑身肿胀,气喘身直。其兄珊林观察,检名人医案得一方,以黄芪四两,糯米一酒盅,水煎与服。即便通肿消,已烂之胎,成十数块逐渐而下,一无苦楚。又山阴王某患肿胀,自顶至踵皆遍,气喘声嘶,大小便不通,许亦随消。继加祛湿平胃之品,至两月后,独脚面有钱大一块不消。更医痛诋前方,迭进驱湿猛剂,竟至危殆。仍以前方挽回,用黄芪至数斤,脚肿全消而愈。黄芪治肿胀有此大效,得不诧为异事。
参考文献:
[1]赵佳琛,王艺涵,金艳,等.经典名方中黄芪的本草考证[J/OL].中国实验方剂学杂志:1-17[2021-10-14].
[2]钱南南,魏涛华,唐露露,等.黄芪的溯源考证及其在改善认知功能的研究进展[J/OL].辽宁中医药大学学报:1-7[2021-10-14].
[3]顾志荣,葛斌,许爱霞,等.基于本草考证的黄芪功效主治及用药禁忌挖掘[J].中成药,2018,40(11):2524-2530.
[4]苌沛森,王辉,刘珮,等.黄芪药性功用考证[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(04):166-168.
图片:http://www.jdzj.com/jdzjnews/k3_3764758.html
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