以案释法 | 交通事故非医保用药费用，保险公司赔不赔

基本案情

2020年1月19日17时10分许，郝某某驾驶小型轿车沿大河路由北向南行驶至时村路口时，与由东向西王某某骑行的电动自行车发生碰撞，造成两车不同程度损坏、王某某受伤的交通事故。经公安交通警察大队认定，郝某某负此事故的主要责任，王某某负此事故的次要责任。事故发生后，王某某在河间市人民医院住院治疗。郝某某驾驶的小型轿车在人民保险公司投保了交强险和限额为50万元的第三者责任险并投保了不计免赔险。事故发生在保险期间。

沧州两级法院审理后认为，保险公司主张医疗费应扣除10%的非医保用药的上诉请求不应得到支持，王某某的医疗费均为治疗交通事故所受损伤而开支，保险公司应当予以赔偿。

法官说法

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。本案中保险公司对伤者部分医疗费用不予认可，其需提供证据证明该部分用药存在不合理性或者不必要性。

医疗费中非医保用药部分不赔条款免除了保险人责任，该条款系免责条款。保险公司无证据证明就该免赔条款在投保人投保案涉商业险时向其尽到了提示及明确说明义务,该免责条款对保险双方均不产生法律约束力。

故此，保险公司关于医疗费扣除10%非医保用药的主张不能成立，保险公司应对伤者治疗交通事故所受损伤所花费的医疗费予以赔偿。

法官后语

在交通事故致人受伤案件中，保险公司常常会主张非医保用药费用不赔，根据“谁主张,谁举证”的民事诉讼证据规则,保险公司对免除赔偿非医保用药费用的抗辩主张承担举证证明责任。保险公司应提供证据具体说明非医保用药的具体项目和数额，而不能笼统按照总医疗费用数额的10%计算，亦需提供证据证明双方就非医保用药部分免赔进行了约定。本案中，保险公司在上述方面存在举证不能的情形，王某某的医疗费系因治疗交通事故所受损伤而产生,该费用的支出与交通事故具有直接因果关系,保险公司应当予以赔偿。

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供稿：速裁团队  常秀良  槐倩颖

编辑：蔡一璘