技术指南 | 下肢静脉曲张硬化治疗临床实用指南 / 开普饭

技术指南

诊断及治疗指南

·《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》，中华医学会外科学分会血管外科学组，2014

硬化原理

聚桂醇注入到曲张的静脉内，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，即刻形成血栓；同时，由于药品的化学作用，使静脉血管内膜产生无菌性炎症，纤维细胞增生，血栓纤维化，继而使静脉腔粘连、闭塞。

适应症及禁忌症

1、适应症

（1）原则上，所有类型的静脉曲张均适合硬化治疗;

（2）特别适合于：隐静脉（大隐静脉和小隐静脉）、伴穿通静脉功能不全的静脉曲张、网状型静脉曲张、蜘蛛型静脉曲张;

（3）其它治疗后残余和复发的静脉曲张；

（4）外生殖器及其周围静脉曲张、周围静脉性溃疡和静脉畸。

2、禁忌症

（1）先天性心脏病心内右向左分流畸形。

（2）深静脉血栓。

（3）酒精过敏。

（4）较严重的慢性阻塞性肺病。

（5）长期卧床制动，不能行走。

（6）严重心脑血管疾病。

（7）妊娠（除非存在强制性医学原因）

治疗原则

（1）改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床症状。

（2）多点位、小剂量曲张静脉内注射。

（3）大隐静脉反流其主干直径＞8mm者，应在阻断大隐静脉主干及交通支反流术式治疗以后，再行属支静脉的硬化治疗。

（4）两条腿均有静脉曲张的，建议分开治疗，间隔15~30天。

治疗操作

1.术前准备

（1）询问并详细记录病史，询问酒精过敏史。必要时，完善治疗前心脏超声检查。

（2）实验室常规检查

血常规: 血常规可以检查患者是否贫血，是否有血小板缺少等，还可以诊断排除一些血液病；心电图: 心电图对一些严重心血管疾病诊断具有重要意义；凝血象: 判断患者血液内部在破损后凝血或止血功能是否正常；

（3）深静脉通畅试验。

建议常规做超声检查。确定曲张静脉直径大小、曲张静脉和交通支部位等。必要时可做造影，检查深静脉是否畅通和深静脉瓣膜是否有反流情况。

下肢超声检查

下肢静脉造影

（4）与患者、家属沟通，并签署知情同意书。（曲张静脉直径>6mm者，提前告知患者可能需要1-2次重复硬化治疗）

（5）超声、导管等相关设备的准备。

（6）注射针4.5-5G输液针，5ml、10ml注射器、三通阀。

（7）准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。

（8）术前仔细检查，用甲紫标明注射的部位。

（9）准备聚桂醇注射液，制备聚桂醇泡沫硬化剂。

2.器械选用

（1）注射针4.5G-5G输液针，5ml、10ml注射器、三通阀。

（2）准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。

（3）超声等相关设备的准备。

3.操作规范

单纯泡沫硬化疗法（门诊模式）

（1）止血带结扎曲张静脉近端，充盈曲张静脉。

（2）彩超探查曲张静脉、瓣膜返流和交通支部位。

（3）确定穿刺点，消毒皮肤。

（4）制备泡沫硬化剂。

a)制备方法：

三通阀连接1个装有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1个装有6ml空气或CO2的10ml注射器，相互快速推注注射器内的药液20次，在完成前10次推注后，可将阀门调小，直至获得乳化状的微泡硬化剂。

水包裹气的微泡沫制剂，均一性、稳定性好，在腔内与血液置换能力优。制备过程中，每制作3组泡沫剂需要换一次注射器，保证微泡沫的质量。泡沫硬化剂的安全用量是：聚桂醇原液≤10ml。

b)配制材料：

聚桂醇注射液、空气或CO2

c)制备比例：

硬化剂与气体混合的比例为1:3或1:4。大隐静脉主干硬化闭塞可使用1:3比例，小腿浅表静脉硬化闭塞可使用1:4。

规范化

操作流程

1、在大腿根部结扎两条止血带，充分阻断血流；

2、对于6cm以上曲张静脉，建议超声引导下观察。

3、注射过程中，食指按压交通支的开口处。

4、采用双针抽吸技术注射泡沫硬化剂。双针技术具体做法是：先在病变的曲张静脉近心端扎上止血带，然后在近心端和远心端分别穿刺一个头皮针，从远心端开始打泡沫，从近心端抽血管内的血液，当从近心端抽出泡沫时，证明这段血管已经都是泡沫硬化剂了。

5、治疗完毕后，立即穿弹力袜。

6、做下肢高抬腿动作几分钟后解开第一条止血带，下地活动几分钟后解开第二条止血带。

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疗效判定标准

（1）治愈：经1次硬化治疗后，曲张静脉出现硬化，呈条索状，局部无疼痛或不适，术后6个月随访无复发。

（2）无效：经硬化治疗，曲张静脉仍同治疗前，并未出现索条状硬化现象。

（3）复发：经1次硬化治疗后，曲张静脉部分硬化，呈索条装；经8周后复查有一段或数段被治疗静脉仍呈曲张状态，需经第2次硬化治疗者。

术后处理

（1）注射完毕后，将患肢抬高45°并保持5-15分钟。拔除穿刺针，皮肤穿刺点适当按压。穿医用弹力袜，解止血带，要求病人起床并步行15分钟；

（2）次日检查皮肤穿刺点和曲张静脉的变化，加强局部皮肤护理；

（3）术后叮嘱患者穿“静脉曲张袜”的依从性，术后7天连续24小时穿，7天后，可白天穿晚上脱，持续穿3个月。

不良反应并发症的预防及处理

（1）过敏反应：如局部皮肤发红、瘙痒。治疗后在诊室周围行走观察10min，出现症状立即肌注地塞米松。

（2）注射后早期出现轻微疼痛和局部红肿，为硬化剂引起的炎症反应，无需特殊处理。

（3）皮肤坏死：主要为快速推注硬化剂致硬化剂外溢至血管外，如果发现将少量泡沫硬化剂注射到血管外，立即停止注射，并局部按揉，让药液散开。

（4）硬结、色素沉着：治疗后在曲张静脉处常形成硬结，一周后出现色素沉着，三月到半年后逐渐消退，这是药物产生的血栓和炎症所致，消退的快慢与硬结大小相关。为了加快硬结的吸收，可以嘱咐患者局部涂抹维生素 E 胶丸的内容物，每天两次，可以改善局部皮肤营养、促进硬结的吸收；也可用“生土豆”切薄片，局部冷敷（禁忌热敷）；

（5）溃疡：注射时药物未进入静脉管腔内，在皮下较多聚积，而未散开，且真皮层较薄，就容易出现溃疡。