文献速递 | 内镜下聚桂醇硬化治疗重度食管静脉曲张破裂出血的效果观察
临床肝胆病杂志
第33卷第12期2017年12月
内镜下聚桂醇硬化治疗重度食管静脉曲张破裂出血的效果观察
崔美兰，贾彦生，康海燕，殷树英，郑欢伟
（石家庄市第五医院肝病消化科，石家庄 050021）
摘要：
目的：观察内镜下聚桂醇硬化治疗肝硬化重度食管静脉曲张破裂出血的近、远期疗效。
方法：回顾性分析石家庄市第五医院2011年1月－2014年12月期间因肝硬化门静脉高压重度食管静脉曲张破裂出血首次行内镜下聚桂醇硬化治疗的患者160例，分为急诊治疗组(n=66)和择期治疗组(n=94)，对患者随访观察了1～5年，统计患者的止血成功率、近期再出血率、远期再出血率、并发症发生率等。计数资料2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料2组间比较采用t检验。
结果：急诊治疗组与择期治疗组止血成功率(98．48% vs 100．00%)、静脉曲张根除或基本消失率(74．24% vs 82．98%)、静脉曲张根除或基本消失时间［(21．4±0．3)d vs (20．5±0．3)d］、静脉曲张复发率(18．18% vs 15．96%)、静脉曲张复发时间［(17．0±1．8)月 vs (19．2±2．3)月］、远期再出血率(33．33% vs 21．28%)及并发症发生率(22．73% vs 18．09%)比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)，近期再出血率(9.09% vs 1．06%)差异有统计学意义(P=0．020)。随访期间，160例患者中共死亡8例(5．00%)，其中急诊治疗组死亡5例(食管静脉曲张破裂出血1例、肝性脑病2例、多脏器功能衰竭1例、肝癌结节破裂出血1例)，择期治疗组死亡3例(食管静脉曲张破裂出血1例、多脏器功能衰竭1例、肝癌结节破裂出血1例)。2组病死率比较，差异无统计学意义(P=0.276)。
结论：内镜下聚桂醇硬化治疗重度食管静脉曲张破裂出血安全，近、远期疗效肯定，但需注意急诊治疗后近期再出血的发生。
关键词：
食管和胃静脉曲张；聚桂醇；硬化疗法；治疗结果
文献编号：
DOI:10.3696/j.issn.1001-5256.2017.12.013
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压导致侧支循环形成的主要临床表现之一，是肝硬化患者危及生命的严重并发症。首次出血的病死率为40%～70%，食管静脉曲张破裂出血未预防治疗的患者在首次出血后1～2年内再出血率达60%，病死率达33%[1]。1936年由瑞典医生Crafoord和Frenckner开展了首例食管静脉曲张内镜下硬化治疗，经过70多年国内外学者对内镜下硬化治疗技术的不断开展和改进，目前已成为治疗和预防食管静脉曲张破裂出血安全、有效的方法之一。国产硬化剂聚桂醇注射液为乙氧硬化醇类似物，其主要成分为聚桂醇，是目前国内应用最为广泛的硬化治疗药物。本研究采用内镜下聚桂醇硬化疗法对肝硬化重度食管静脉曲张破裂出血首次治疗的患者的临床资料进行了回顾性分析，观察近、远期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 研究对象
收集2011年1月－2014年12月期间因肝硬化重度食管静脉曲张破裂出血在本院住院，首次行内镜下聚桂醇硬化治疗，而且随访资料完整的患者共160例，分为急诊治疗组(n=66)和择期治疗组(n=94)。按照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009[2]，所有患者均为年)》食管静脉重度曲张。排除标准:(1)之前接受过食管静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂治疗、分流术或脾切除者;(2)伴有胃底静脉曲张者;(3)内镜下硬化剂治疗后行食管静脉曲张套扎术或外科手术者。
1．2 方法
1．2．1 仪器 采用Olympus GIF－H260胃镜，硬化注射针(COOK公司MHI－1型)，硬化剂为聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，1%乙氧硬化醇)。
1．2．2 治疗方法 术前禁食、补液、止血，必要时少量输血，保证血压稳定。术前30min肌肉注射安定5mg、654－210mg。术前口服盐酸利多卡因胶浆局部麻醉咽部。根据食管曲张静脉程度、活动性出血或血栓头的位置而确定治疗方案。每例患者根据实际情况，每次注射2～4个位点，每点注射8～15ml，总剂量30～35ml。术后密切监测血压、心率，6～8h后可进流质饮食，注意休息，1周后复查，根据曲张静脉残留情况，行第2、3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。
1．3 疗效判定
急诊止血成功:治疗后72h没有活动性出血证据[2]。静脉曲张根除:内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽;基本消失:内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小[2]:血管。近期再出血率治疗后72h～2周内再次出血[3]。远期再出血率:治疗后6个月以后再次的发生率出血的发生率。复发:曲张静脉再现，程度超过F1(直线状)，或黏膜内静脉扩张，或有红色征[4]。
1．4 随访
所有患者均进行1～5年的随访。患者于疗程结束后复查胃镜判断静脉曲张消失情况，前半年内每3个月复查1次，若无静脉曲张复发则改为每6个月复查1次，记录静脉曲张消失和复发情况，对再出血或复发者进行追加治疗。术后3个月结果做为近期疗效判断依据，术后6个月以后结果做为远期疗[5]效判断依据。
1．5 统计学方法
应用SPSS23．0统计软件进行数据分析。计数资料2组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法;计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，2组间比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 一般资料
2组患者在性别、年龄、肝硬化病因、肝功能Child－Pugh分级等方面差异均无统计学意义(P值均＞0．05)(表1)，具有可比性。
2．2 2组近期再出血率比较
急诊治疗组止血成功65例，止血成功率为98．48%，1例硬化治疗无法止血，追加组织胶治疗后止血成功。2组近期再出血率比较差异有统计学意义(P＜0．05)(表2)。
2．3 远期再出血率、静脉曲张复发率及复发时间比较
1～5年随访期间，急诊治疗组和择期治疗组远期再出血率分别为33．33%(22/66)和21．28%(20/94)。急诊治疗组再出血治疗后第1年发生率为54.55%(12/22)、第2年发生率为36．36%(8/22)、第3年发生率为9．09%(2/22);择期治疗组再出血治疗后第1年发生率为65．00%(13/20)、第2年发生率为25．00%(5/20)、第3年发生率为5．00%(1/20)、第4年发生率为5．00%(1/20)。随访期间2组远期再出血率、静脉曲张复发率及复发时间比较差异均无统计学意义(P值均＞0．05)(表2)。
2．4 并发症发生率比较
急诊治疗组并发症发生率为22．73%(15/66)，其中术后针刺部位溃疡形成12例(18．18%)，胸痛2例(3．03%)，短暂发热1例(1.52%)，不高于38℃，未给予特殊治疗。择期治疗组并发症发生率为18．09%(17/94)，术后针刺部位溃疡形成15例(15．96%)，胸痛2例(2．13%)，未给予特殊治疗。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。
2．5 死亡情况分析
随访1～5年，共死亡8例，总病死率5．00%。急诊治疗组死亡5例(食管静脉曲张破裂出血1例、肝性脑病2例、多脏器功能衰竭1例、肝癌结节破裂出血1例):2例硬化后3个月内死亡、1例硬化后6个月内死亡、1例硬化后1年死亡、1例硬化后2年死亡。择期治疗组死亡3例(食管静脉曲张破裂出血1例、多脏器功能衰竭1例、肝癌结节破裂出血1例):1例硬化后3个月内死亡、1例治疗后1年内死亡、1例治疗后3年内死亡。2组病死率比较差异无统计学意义(P=0．276)。
3 讨论
中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会和中华医学会内镜学分会于2008年制订的《肝硬[6]化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》中指出内镜下硬化治疗适用于急性食管静脉曲张出血;外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血;既往有食管静脉曲张破裂出血史;曲张静脉粗大而不适合套扎治疗的食管静脉曲张。内镜下硬化治疗安全、治疗适应证广，对控制急性出血及预防再[7－9]出血均有较好的作用。有研究显示内镜下硬化疗法有较高的急诊止血成功率和静脉曲张消失率，提示治疗食管静脉曲张有效。
本研究中急诊治疗组和择期治疗组止血成功率分别为98．48%和100%。对破裂出血的曲张静脉内快速注射硬化剂，造成局部硬化剂浓度高、凝血快，即刻形成血栓而达到迅速止血的目的，加上操作者在多年的内镜下硬化治疗工作中积累了丰富的经验，治疗时机把握恰当，操作中熟练掌握要点，能够准确发现出血点。内镜下硬化治疗虽然有很高的急诊止血成功率，但急诊治疗是一项具有较高风险的技术，术中可能会加重出血，要求内镜操作医师具有良好的心理素质和丰富的操作经验。
本研究中急诊治疗组和择期治疗组硬化治疗后近期再出血率分别为9．09%[10]研究和1．06%，接近段煜等(3．92%)，低于周宏华等[11]研究(22.2%)。急诊治疗组近期再出血共6例，其中3例为贲门部活动性出血时行内镜下硬化治疗，1例为下段及贲门部多发出血灶伴黏膜糜烂，1例合并原发性肝癌、门静脉瘤栓形成，1例为Child－Pugh分级C级，白蛋白低。本研究中急诊治疗组近期再出血率显著高于择期治疗组，原因考虑为活动性出血时患者血液动力学明显改变，门静脉压力处于最高状态;食管及胃腔内积血较多而影响视野，对出血部位观察欠清，而且积血刺激导致患者频繁恶心、呕吐，配合欠佳而影响疗效;贲门部易受胃酸刺激而导致出血灶及注射点不易愈合或愈合延迟而影响疗效;合并原发性肝癌、门静脉瘤栓患者门静脉压力更高，增加近期再出血的风险。
本研究中急诊治疗组和择期治疗组硬化治疗后并发症发生率分别为22．73%和18．09%，表现为术后针刺部位溃疡形成、胸痛和发热，其中以前者为主(18．18%和15．96%)，随访期间2组均未出现食管狭[12]窄、穿孔、异位栓塞等任何严重并发症。林香春等研究97例患者行大剂量硬化剂注射治疗，其中45例()[13]46．39%注射点溃疡形成。王娟等认为食管溃疡是急诊内镜下硬化治疗相对常见并发症，相反苗鲁[14]杰等研究认为溃疡可能是硬化结果而非并发症。硬化治疗后溃疡形成考虑与治疗时患者配合欠佳，硬化剂注射至血管外黏膜下至局部机化坏死;注射部位糜烂及胃食管反流;合并糖尿病的患者血糖控制不佳，注射点不易愈合或愈合延迟等有关，因此进行静脉内注射时，进针角度及深度要准确;术前做好患者心理工作，消除紧张、恐惧心理，取得患者配合;对合并糖尿病的患者在治疗前后需将血糖控制在理想水平;硬化治疗后要加强抑酸、黏膜保护及抗反流治疗。
本研究结果显示聚桂醇硬化疗法治疗食管静脉曲张安全，近、远期疗效肯定，但是急诊治疗后近期再出血[15]率显著高于择期治疗。有研究显示急诊内镜治疗与血管活性药物应用比较，疗效并无优势，且风险大，条件要求较高，副作用较多。因此，并不是所有患者都需要急诊治疗，待病情稳定后进行治疗可以减少手术风险，应根据患者病情结合医院具体条件和内镜医师内镜下硬化治疗经验来确定治疗的时机和方法。
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