文献推荐 | 胃镜下同时注射组织粘合剂与聚桂醇治疗胃底曲张静脉的疗效
中华临床医师杂志(电子版)
2016年9月第10卷第18期
胃镜下同时注射组织粘合剂与聚桂醇治疗胃底曲张静脉的疗效
林海、田峰、徐建、徐燕、陈庆法、徐晓光、马德亮
（276400 山东省，临沂市沂水中心医院消化内科）
摘要：
目的：探讨内镜下“三明治法”同时注射组织粘合剂及聚桂醇对胃底曲张静脉的治疗效果及并发症情况。
方法：回顾性分析我院2012年4月至2014年10月40例因胃底静脉曲张行内镜下治疗的患者资料，包括内镜下曲张静脉表现、内镜下止血成功率、胃底静脉曲张改善率、再出血率、并发症发生情况。
结果：40例患者均行内镜下注射治疗，止血成功率100%。平均每例患者注射1.35个点，平均每次注射组织粘合剂1.6ml（0.5～3ml）、聚桂醇10.2ml（4～18ml）。38例患者完成术后随访，随访时间1～18个月，平均随访时间6.2个月，复查胃镜显效28例，有效8例，无效2例，有效率即曲张静脉改善率94.74%。1例患者术后24h出血，术后再出血率2.50%，28例患者术后出现腹痛，发生率70.00%。13例患者术后出现发热，发生率32.5%。31例患者合并有食管静脉曲张，并对23例食管静脉曲张较重的患者行套扎治疗。所有患者均未出现异位栓塞。
结论：内镜下“三明治法”同时注射组织粘合剂及聚桂醇治疗胃底曲张静脉安全有效，有必要对其作进一步研究。
关键词：
食管和胃静脉曲张；三明治法；聚桂醇联合组织粘合剂；内镜治疗
文献编号：
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.18.026
基金项目：
山东省医药卫生科技发展计划项目（2015WS0365）
食管与胃底静脉曲张（gastric variceal，GV）破裂出血均是肝硬化晚期的常见并发症，但胃底曲张静脉一旦出血往往出血量较大，止血难度高。其一线治疗方法是内镜下曲张静脉内注射组织粘合剂，但该方法亦存在组织粘合剂堵塞内镜孔道、排胶再出血、异位栓塞、曲张静脉复发及组织粘合剂费用较高等问题。聚桂醇可以通过其血管破坏及闭塞作用，促进GV闭塞并可减少GV复发率[1]。我们采用内镜下“三明治法”同时注射组织粘合剂与聚桂醇治疗胃底静脉曲张，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况
40例行胃镜检查确诊GV的患者均来自2012年4月至2014年10月我院消化内科住院患者。GV诊断标准参考2009年中国消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案与Sarin分型[2-3]。其中乙型肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化10例，原发性胆汁性肝硬化1例，其他不明原因肝硬化3例。
1.2 术前准备
所有患者术前均签署胃镜检查及治疗同意书，并经我院伦理委员会审议通过，备三腔两囊管，心肺复苏相关设备，备血，常规建立静脉通路，应用生长抑素类似物预防出血。
1.3 内镜检查
胃镜前口服盐酸利多卡因胶浆局麻咽部，常规进镜及退镜全面观察有无GV，并对GV分型。其中GOV1型表现为静脉曲张沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2～5cm；GOV2型表现为静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起；GOV3型静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。胃镜型号Olympus 260，注射针型号为Olympus NM-200L-0423，康派特组织粘合剂（北京舜康医用胶有效公司），聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）。
1.4 内镜治疗
采用胃镜下“三明治夹心法”联合静脉内注射组织胶与聚桂醇治疗GV。即于内镜下选择静脉曲张最明显处，或有明显红色征及血栓附近作为注射点，尽量垂直进针，快速并确保刺入静脉内后，依次快速注入聚桂醇2～3ml，组织粘合剂0.5～1ml，聚桂醇2～3ml（组织粘合剂用量根据曲张静脉直径决定，一般1cm注射1ml，超过1cm的按照0.5ml/cm追加用量）。注射完后迅速退回注射针，用注射针鞘检查曲张静脉是否变硬，如仍有静脉未完全变硬可重复注射，直至曲张静脉完全变硬（一般每次注射1～3个点）。
1.5 疗效判定
所有患者术后均严密观察病情，给予常规禁饮食1～3d，并给予抑酸、止血、补液治疗，必要时给予生长抑素治疗。其中38例患者完成术后随访，随访时间1～18个月，平均随访时间6.2个月。止血成功：术后24h内无活动性出血且生命体征平稳；术后再出血：术后24h出现呕血和/或黑便，收缩压较基础血压降低超过20mmHg或心率增加＞20次/min，未输血情况下血红蛋白水平下降＞30g/L。GV改善判定：显效：治疗后静脉曲张消失；有效：曲张静脉较前明显塌陷或变为直线；无效：曲张静脉无改变或无法有效控制出血[4-5]。
2 结果
2.1 内镜下治疗情况
40例患者中GV表现为GOV1型者16例，GOV2型者20例，GOV3型4例。31例患者合并有食管静脉曲张，9例患者不伴有食管静脉曲张。40例患者均行内镜下注射治疗，止血成功率100%。21例注射1个点，12例注射2个点，7例注射3个点，平均每例患者注射1.35个点，平均每次注射组织粘合剂1.6ml（0.5～3ml）、聚桂醇10.2ml（4～18ml）。40例患者术中均未出现组织粘合剂堵塞内镜孔道情况。对伴有食管静脉曲张较重的23例患者在完成胃底静脉注射治疗后退出内镜安装套扎器，沿贲门螺旋式上升套扎食管曲张静脉。
2.2 疗效情况
40例患者中共38例患者完成术后随访，随访时间1～18个月，平均随访时间6.2个月，复查胃镜显效28例，有效8例，无效2例，有效率即曲张静脉改善率94.74%。
2.3 并发症
2例患者术中出现注射后曲张静脉出血，给予注射组织粘合剂后血止。1例患者术后24h出血，再出血率2.50%，经再次内镜下治疗后血止。28例患者术后出现腹痛，发生率70.00%，均可耐受，给予对症处理后腹痛缓解。13例患者术后出现发热，体温均不超过38.5℃，发生率32.5%，给予对症处理后未再发热。所有患者均未出现异位栓塞。典型病例GV内镜下治疗图片，见图1～4。
图1 治疗前胃底静脉曲张；图2 内镜下三明治法注射组织胶粘合剂及聚桂醇；图3 拔针后曲张静脉变硬，无明显出血；图4 术后复查溃疡形成，曲张静脉明显塌陷
3 讨论
胃镜下注射组织粘合剂目前已被欧洲肝脏研究协会推荐作为胃底静脉曲张出血的一线治疗方法[6]。但由于胃底曲张静脉管腔较大，其形成的血栓容易被丰富的血流冲走。同时由于组织粘合剂主要作用于黏膜下血管，而对肌层和浆膜层的静脉作用较小，使曲张静脉栓塞不彻底，因此术后容易出现曲张静脉复发。而且组织粘合剂的治疗效果与用量相关，量少则效果差，容易出现排胶出血，而如果量大则易导致异位栓塞，包括脑、肺、脾脏、门静脉、胰腺等。Kok等[7]报道组织粘合剂治疗并发脑动脉及肺动脉栓塞的发生率分别为1%和4.2%。
内镜下曲张静脉硬化治疗（endoscopic varicealsclerotherapy，EVS）可以通过注射硬化剂损伤血管内皮，使静脉周围组织凝固坏死而形成血栓和纤维化，使静脉管壁增厚，血管变硬而闭塞消失。应用硬化剂治疗可以促进胃底曲张静脉闭塞，减少胃底交通静脉曲张的复发。但单纯硬化剂注射时由于曲张静脉内压力骤增，拔针时常出现大量喷血或涌血情况。
既往曾有学者报道内镜下联合注射组织粘合剂与5%鱼肝油酸钠治疗食管胃底静脉曲张，发现不仅可以提高急诊止血率而且单纯比组织胶治疗再出血率低，曲张静脉闭塞率高，且并不增加并发症发生率[8]。但5%鱼肝油酸钠存在副作用大及并发症多的劣势，目前应用较少。聚桂醇又名聚氧乙烯月桂醇醚（lauromacrogol ingection），其成分与进口1%乙氧硬化醇相同，可以通过其血管破坏及闭塞作用，而消除部分深层血管，减少血管再通及再出血概率[1]。但副作用少，且价格较为便宜。我们采用内镜下“三明治法”联合注射聚桂醇与组织粘合剂治疗胃底静脉。即于曲张静脉内依次快速注入聚桂醇、组织粘合剂、聚桂醇。先注入聚桂醇可以对曲张静脉产生局部炎症，纤维化与固化作用，再注入组织粘合剂快速形成固体聚合物，不仅可以有效封堵曲张静脉及注射针孔，减少或避免注射针孔即时出血率，而且可以减少组织胶用量，节省患者治疗费用。同时我们的研究也发现内镜下三明治法联合注射聚桂醇、组织粘合剂，可以一次性完成1个注射点的注射，明显缩短内镜下治疗时间，而且由于组织粘合剂未稀释，注射后在局部曲张静脉内迅速凝固，减少了未及时凝固的组织粘合剂随血液流动而发生异位栓塞的概率。此外由于聚桂醇为醚类化合物，对注射的曲张静脉局部有部分麻醉作用，可以减轻患者术中及术后疼痛感，提高患者耐受性。
关于患者内镜下治疗后腹痛及迟发性出血原因，考虑与聚桂醇导致局部组织炎症坏死，并形成溃疡相关，因此术后需应用质子泵抑制剂与黏膜保护剂，从而减少胃酸对溃疡面的刺激，减少腹痛及出血的发生。而部分患者出现术后发热的原因考虑与聚桂醇的局部致炎作用较强，可使组织坏死，且由于组织粘合剂可以诱发机体排异反义，从而引起发热。但同时需注意，由于肝硬化患者多伴有机体免疫力降低，内镜下治疗可出现一过性菌血症或败血症，因此对于术后持续发热或体温过高，伴有感染征象的患者，需给予控制感染治疗[5]。而异位栓塞作为内镜下胃底曲张静脉治疗的重要并发症，本研究中所有患者均未出现，低于Cheng等报道的0.7%及马丽黎等报道的1.2%的异位栓塞发生率[4,9]。考虑是由于本研究中未采用碘油预充相关，但尚需进一步研究证实。
总之，内镜下“三明治法”联合注射聚桂醇与组织粘合剂治疗胃底静脉，可以结合组织粘合剂和硬化剂优势而改善胃底静脉曲张的治疗效果，减少并发症发生，并且可以减少组织粘合剂用量。但目前尚缺乏大样本临床对比研究，需进一步探索研究。
硬化网