肝主疏泄与男性生殖功能
肝主疏泄与男性生殖功能
I 摘要：中医学的生殖学观点认为肾乃先天之本、藏精、主生殖机能，精液的生成和排泄，主要系肾脏所为。因此，中医治疗遗精、阳痿、不育等男性生殖相关病症，多从肾着眼，然而在临床上肝气郁滞失于疏泄在致病的病因病机中占有相当的比例，因此有必要对肝失疏泄作为男性生殖相关疾病的病机之一进行深入分析。
上海交通大学医学院附属仁济医院中医科
1.肝气调畅精液疏泄
男子的泄精与肝的疏泄功能有关。首先提出这一论点的是元代的朱丹溪，他在《格致余论·阳有余阴不足论》中说：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二者皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动，动则精自走，相火贪然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”可见丹溪所言肝之疏泄与男性生殖功能相关。
精虽藏于肾，然精液能按时溢泻，则有赖于肝气疏泄条达。肝肾疏泄封藏协调，则能保持男子精关启闭合时，藏泻有度。若肝的疏泄失常，既可因气机郁结，经脉不舒，精关失启，精不溢泄而发为强中，表现为精液不射；又可因相火妄动，扰动精室或肝之疏泄太过，精窍开泄失控，而表现为遗精、早泄。
两者在临床并非少见，其机理关系到肝肾两脏，如《医贯》指出：“肾之阴虚则精不藏；肝之阳强则火不秘。以不秘之火，加临不藏之精，有不梦，梦即泄矣。”然而与肝之关系尤为密切。如《曹仁伯医案》说：“肾之封藏不固，由肝之疏泄太过耳。”《杂病广要·脏腑类》阐述梦遗之病机亦谓：“梦遗为肝热胆寒，以肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精，……宜清肝不必补肾。”故临证治疗因肝之疏泄太过而致遗精早泄者，多以清肝、泻肝、疏肝为大法，投之以柴胡疏肝、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散之类。
2.体阴用阳振奋宗筋
阴器为宗筋之会，肝经绕阴器，抵少腹，故肝统于阴器。如《灵枢·经脉》指出：“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器，抵少腹”，故男子的阴器勃起，都与肝脏密切相关。
肝之所以能统阴器、振阳道，主要是因为肝体阴而用阳，其机理有二：其一是阳道的勃举有赖于肝之阳气的充盛。肝主少阳春生之气，主升主动。肝阳充盛，阳道得以振奋、温煦，才能勃起坚硬，温度骤增，得以兴阳用事。如清陈士铎《辨证录》说：“肝气旺而宗筋伸。”明万全《广嗣纪要》也说：“阳道奋昂而振者，肝气至也。”其二是阴器的伸缩自如、勃起正常有赖于肝血的充盛。肝藏血，调节血量，肝血充盈，淫气于筋，阴茎受血而能勃举，不受血则易回缩。肝血充盛，疏泄有权，宗筋得以充盈有度，阴茎才能举缩合时。反之，肝的阳气虚亏，阴寒内盛，或肝气郁阻，阳气不达，均可导致阳道失于温煦鼓动而阳痿不举。如沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阳痿不起”。《寿世保元》也认为：“大醉入房，气竭肝阳，男人则精液衰少，阳痿不举。”
另一方面，若肝阳偏亢，相火妄动或肝郁化火，既可使阳道温煦振奋过度而引起阳强不倒。如《灵枢·经筋》说“伤于热则纵挺不收”；又可因房劳过度，伤于肝筋，而致筋痿，如《素问·痞论》所论“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。
此外，肝血亏虚，宗筋失养或肝失疏泄，血不迭筋，宗筋失充也可表现为阳屡不举。反之，情志不遂，肝郁气滞，宗筋之血失于疏泄而充盈过度，则又可致阳强不倒。
总之，阴器阳道之用事，皆与肝气之疏泄和肝血之充盈有关。故《素问·痞论》提出：“筋痿者，生于肝，使内也。”临床治疗阳痿一类病证亦多采用清肝舒肝、补肾养肝等法。如薛立斋曰：“按阴茎属肝之经络，盖肝者木也，如木得湛露而森立，遇酷暑则萎悴。若因肝经湿热而患者，用龙胆泻肝汤以清肝火、导湿热；若因肝经燥热而患者，用六味丸以滋肾水、养肝血而自安。”
3.调畅情志持护欲念
性冲动是成年男女在一定刺激条件下产生的满足机体性需要的本能和欲望，是在天癸作用下产生的一种心理活动。这种心理活动受心神的主宰调控，如朱丹溪所言“心，君火也，为物所感则易动。”但由于肝主疏泄，调畅情志，故性欲的强弱与肝主疏泄功能亦密切相关。
在正常情况下，天癸的充盈有序，心神调控有度，肝之疏泄有权，心情舒畅，气血条达，就能保持正常的性欲。如果肝气郁结，情志不舒，或肝气肝阳亏虚，疏泄不及，情怀不畅，均可导致鼓阳不足而引起欲念减退，表现为性欲低下或淡漠。反之，若肝之阳气亢盛，或情怀放荡，色欲过度，所愿未遂，相火妄动，均可导致鼓阳太过而引起情欲亢进，即“心动则相火亦动。明代武之望指出：“师尼寡妇之痨，专主肝经，以相火寄于肝也。男女之欲皆从此出。观天地之气始于春，则知欲火之动亦由于肝也。”临床治疗性欲减退多投以疏肝温阳之品，以鼓励阳道，提高性欲；而治疗情欲亢进之证则多投以疏肝泻火之剂，以平亢动之相火。
【病例分析】
患者，21岁，外出打工，主诉患遗精已半年多，每周1-2次，多医无效，询其方药，多为壮腰健肾、六味知柏、金锁固精之类。患者平素喜独处，少与人交谈，瘦寐卧床有胸胁撑胀、食物涌堵喉管的感觉，余无不适，并见苔薄白，脉弦劲。细审患者，其人五官端正，眉目尚秀，可知非甘居淡泊之辈，然五官集中不甚开阔，显现出心胸不宽、难任烦恼之状，满面愁云，郁郁寡欢，绘出游子外出经历坎坷心绪难遂之貌。此患者当属肝气郁结，疏泄失职所致。
情志抑郁，使得郁滞之气机无法通过精神活动来表达；脾胃塞滞也无助于肝气之条畅，肝失疏泄，则肾不闭藏，肾关之当关不关而遗精。
拟方：柴胡9g，积壳9g，香附9g，川首9g，半夏9g，炒白芍9g，麦谷芽各30g，白术6g，当归9g，牡砺15g，共服6剂，观察10余日，未再遗精，食量增加，心情较前开朗，食物涌堵喉管之感觉亦改善。
综上所述，男性生殖功能与肝主疏泄密切相关。肝有调节和维持性机能的重要作用。然由于生殖机能是复杂的生理活动，涉及心、肝、脾、肾等多脏的协同作用，在病理上亦往往互相影响，因而临床须审证求因，不可一概从肝论治。即使治肝，也应根据病机不同分别辅以治心、治脾、治肾等法，方能显效。