『名医经验』黄衍寿辨治慢性心力衰竭经验总结
黄衍寿教授为广州中医药大学第一附属医院教授、博士研究生导师,从医40余年,在心脏病治疗方面积累了丰富的经验。笔者有幸从师I临证,获益良多。现将黄教授治疗慢性心力衰竭经验总结如下。
1病因病机
黄教授认为,慢性心力衰竭的基本病因病机为先天不足。六淫及饮食劳倦损伤心体所致,包括气(阳)虚、血瘀、水停。《素问‘举痛论篇》云:“劳则喘息汗出,内外皆越,故气耗矣。,,说明慢性心力衰竭的主要病理基础是心气虚,进而气损及阳。终致他脏阳虚而使病情恶化。阳虚也可进而损及于阴,致气阴两虚、阴阳两虚,加重病情。气虚不能行血、水液不能输布,形成血瘀、水停,三者互为因果,形成恶性循环。
心主血脉。血能在脉管中运行不息,有赖于心气之充沛与肺主治节功能正常;若心肺气虚,心阳亏虚,则无力鼓动血液运行,导致血脉瘀阻。肺脉瘀阻,不能肃降通调水道下输膀胱;脾脉瘀阻,则运化失司,生化不能;肝脉瘀阻,则不能疏泄:肾脉瘀阻,则肾不纳气,不能化气行水,从而产生相应的脏腑功能失常的临床表现,如气促、胸闷、心悸、下肢水肿、胁下痞块等。因此,临证务必抓住气虚阳虚这一病理关键。慢性心力衰竭的关键在于瘀血。因心气虚,无力鼓动血液运行,导致脏腑经络瘀血。在疾病进程中,瘀血的程度从轻到重;由于血瘀不行,最终导致痰饮阻肺,水湿内停,此即所谓“血不利则为水”。因此,血瘀在本病的形成与发展中起着重要作用,并贯穿疾病始终。
2辨证论治
2.1分型
目前对于慢性心力衰竭的辨证分型尚未统一。黄教授结合自己多年临床经验,以阴阳为纲,将慢性心力衰竭简化为两类证候,其一为气阴两虚、瘀血水停,其二为阳气虚衰、瘀血水停。
2.2常用治法
2·2·1 益气温阳法 因心气(阳)虚是慢性心力衰竭发生发展的病理关键,故益气温阳法是治疗心衰的主要治法。其目的是补充心气,气足则血流;鼓舞心阳,并使虚衰之脏腑阳气得以恢复,阳回则阴消,水饮可化,瘀血见消,诸症可除。另外,温阳治法还须考虑心肾阳虚、心脾阳虚、脾肾阳虚及心阳暴脱之别,而分别兼用温补肾阳、温补脾阳、温补脾肾及回阳救逆的方法。证见心悸气短,畏寒肢冷,尿少浮肿,舌苔白,舌质淡黯,脉沉细或结代。常用基本方剂为真武汤合五苓散。若出现心悸气喘,不得平卧,面唇青紫,烦躁不安,四肢厥冷,为心阳欲脱之危象,当以参附龙牡汤回阳救逆、益气固脱。
2.2.2 活血化瘀法 气虚必导致血瘀,且血瘀贯穿慢性心力衰竭病程之始终,故活血化瘀是治疗本病的必兼之法。药物常用益母草、毛冬青、丹参、红花等。
2·2.3利水消肿法水肿的产生,除心阳虚衰外,肺、脾、肾三脏阳气亏虚也是重要因素。水为阴邪,水湿不去,则阳气难复。故利水法不仅可祛除水邪,也有利于阳气的恢复。利水之法有温阳利水、宣肺利水、健脾利水、育阴利水及峻下逐水等。水为阴邪,故温阳利水最为常用。若水肿兼阴虚者,当用育阴利水法;肺气不宣,不能通调水道者,当用宣肺利水法;脾虚运化失职者,当用健脾利水法;水肿严重而正气未衰者,当用峻下逐水法。常用基本方剂为苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。
2-2·4 益气养阴 慢性心力衰竭常因气损及阴,或阳损及阴,而出现气阴两虚或阴阳两虚,尤以气阴两虚多见,故益气养阴法亦为常用治法。证见心悸气短,动则尤甚,眩晕乏力,心烦失眠,舌红,少苔,脉细数或结代。方剂常用生脉散加味。若夹血瘀者,加丹参、益母草、毛冬青;夹痰饮者,加葶苈子、大枣:心动悸、脉结代者,加桂枝、炙甘草。
3典型病例
案例l:患者,男,67岁,因反复心悸、咳嗽气促半年,下肢浮肿半月于1994年12月16日就诊。西医诊断为冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心功能IⅡ级。半年前诊断为急性前壁心肌梗死合并左心衰,出院后口服地高辛、消心痛、开博通等药物,但仍有活动后气促,半月来出现腹胀、纳差、下肢浮肿。现证见神疲乏力,呼吸稍促,面色苍白,四肢不温,舌质淡黯,苔白滑,脉细弱无力。查体血压98/62 mm Hg(1mmHg=0.133kPa),颈静脉怒张,心界向左右扩大,心率108次/min,律齐,心尖区可闻及SM3/6吹风样杂音;双肺底闻及中等量湿哕音;腹软稍胀,肝于肋弓下3 cm,双下肢踝部、胫前轻度凹陷性水肿。中医辨证为阳气虚衰、瘀血水停证,以益气温阳、活血利水为法。西药继续给予地高辛、消心痛、开博通。中药方选真武汤加减:熟附子15 g,干姜10 g,茯苓20 g,白术15 g,白芍12 g,猪苓20 g,泽泻20 g,黄芪30 g,丹参15 g,益母草15 g,桂枝15 g,毛冬青20 g。每日1剂,水煎服。连进7剂后,患者诉咳嗽气促、腹胀等减轻,尿量增多,胃纳改善,下肢浮肿逐渐消退。心率88次/min。舌质淡黯,苔白,脉细弱无力。考虑水肿基本消退,原方去猪苓、泽泻,加党参30 g、淫羊藿15 g。再进7剂,患者自觉症状基本消失。继续使用肾气丸合四君子汤调理出院。后以益气温阳、活血利水之剂保心康长期服用,随访半年,病情稳定。
按:本案患者西医诊断冠心病陈旧性前壁心肌梗死、心力衰竭明确,经门诊治疗仍有气促,并有腹胀、水肿而入院治疗。中医辨证为阳虚血瘀水泛,故用益气温阳、活血利水为法,方用真武汤合五苓散获效。水肿消退后,当减去部分利水之品,·以免利水太过而伤阴。心病日久,累及脾肾,故症状改善后宜着重调理脾肾,选用肾气丸合四君子汤。出院后用保心康(属益气温阳、活血利水之剂),获得稳定疗效。
案例2:患者,男,54岁,因“反复活动后心急气促半年,夜间阵发性咳嗽,气促1个月,加重1周”于1994年2月19日入院治疗。入院诊断为混合性心脏病(冠心病、高血压性心脏病)、心衰II度,高血压病3级(极高危)。患者有高血压病史20余年。未规范治疗。近半年来反复出现活动后气促,但未引起重视。1个月前出现夜间阵发性咳嗽、气促,起坐半小时左右可缓解,曾在某医院住院2次,诊断为喘息型慢性支气管炎。近1周咳嗽气促加重、且呈持续性。证见神疲乏力,呼吸促,面色恍白,舌质嫩红,少苔,脉细数无力。查:血压170/80 IIlfIl Hg,双肺底闻及细湿哕音,心界向左扩大,心率102次/min,律齐,心间区可闻及SM2/6吹风样杂音及舒张早期奔马律。双下肢无水肿。胸片示左室大,肺淤血。心电图示前壁缺血。中医辨证为气阴两虚、瘀血水停证,治以益气养阴、活血化饮为法。西药以开博通降血压。中药方选生脉散合葶苈大枣泻肺汤加味:党参30 g,麦冬12 g,五味子6 g,黄芪30 g,葶苈子15 g,大枣10 g,枳实12 g,益母草15 g,车前子15 g,白术15 g,泽泻15 g,毛冬青30 g。每日1剂,水煎服。进7剂后,患者咳嗽气促消失,可以平卧。查体:血压150/80唧Hg,心率86次/min,律齐,未闻及奔马律,双肺底哕音消失。舌质嫩红,苔少,脉细弱。守方再调理半月出院。后以保心康长期服用,随访1年,病情稳定。
按:本案患者有高血压病史20余年.未系统治疗,结合临床与辅助检查,可以确诊。入院时见神疲乏力、咳嗽气促、舌红、苔少、脉细数,辨证当属气阴两虚、瘀血痰饮阻肺。故治以益气养阴、活血化饮利水为法。治疗后患者症状及体征得到有效改善。后以保心康巩固疗效。
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