马天驰，王彩霞 绿色医学 今天
I 摘要：脾主统血是脾的重要生理功能，该文主要从依靠脾气的统摄、脾为气血生化之源、脾胃为气机升降之枢以辅血液运行这三个方面，来详细探讨脾统血的作用机理。
统，有统摄控制的含义，脾统血，即脾摄控制血液正常运行于脉中，既不逸出亦不瘀滞，是谓人体正常生理状态。人之康健，赖于血之滋养，五脏之中，心主血，肝藏血，而脾能生血、脾主统血。《类证治裁》中有云:“脾虚不能摄血”和“诸血皆统于脾”。综诸家之词可知，治血者必以脾为要，而历代医家针对脾主统血的机制论述较少，应用这一理论临床治疗血证却较多，故仍需对脾主统血内涵作深人探究，现笔者略抒管见，望同道斧正。
中医认为“气为血之帅”，气能够行血，气能摄血。《血证论》曰:“人身之生，总是以气统血”。赵献可亦云:“阳统乎阴，血随乎气”。气之充盛，推运固摄血液有常，才能维持血液于脉中周流不息、循环不已。而脏腑损伤、气虚不固，则会导致血流妄行，正如《诸病源候论·虚劳吐下血候》中云:“血与气相随而行，外养肌肉，内荣脏腑。脏腑伤损，血则妄行”。而脾之统血主要赖于脾气对血的统摄作用。脾气充足，则推动有力，行血通畅，血运四末而不受阻，亦能统摄血液循道而行。故《医碥》有云:“脾统血，则血随脾气流行之义。”若脾气虚弱，气摄纳失权，血液不能固守于内而外溢，造成血运失常，则会导致各种出血的病理变化，正如《素问·示从容论》中言:“脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉傍绝，五脏漏泄，不衄则呕”。而脾气又分阴阳两方面活力，脾阴收敛，脾阳外散，正所谓“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”，脾阴、脾阳的共同作用决定了脾气统血的生理功能。脾为阴中至阴，阴气向内，有收敛、凝聚之功，故既能保持血液成形，又能将血液收至形窍而不溢出于外，酿成出血性病证。若因饮食不节、劳而耗气、思虑过度等引起脾气伤，则脾之阴气不收，易造成内伤出血。然阳气向上向外，有推动、升散之功，脾阳温煦血液、促进血行，使血液在脾阳的推动下运行全身、生生不息。若久居湿地、饮食生冷、思虑劳作等引起脾阳虚，则阳气运血无力，血液停滞，造成脉道不通，迫血外溢。如《灵枢·百病始生》曰:“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。脾统血依赖气的固摄，然气又由脾胃运化的水谷精微所化生，故脾主运化的功能助脾统血。如张景岳云:“脾胃气虚而大便下血者，其不甚鲜红、或紫色、或黑色……盖脾统血，脾气虚则不能收摄”，其中“收摄”即收敛固摄之意，即脾气虚则固摄血液失常，影响脾统血之功，然脾化生气，脾气充盛，则统血有权。明代李中梓提出:“脾胃为气血生化之源”，脾胃者，受纳饮食，化生气血，营运全身，如《济阴纲目》云:“大抵血生于脾土，故脾统血”，《女科撮要》亦有“盖血生于脾，故云脾统血”。为何在“气能摄血”的基础上又着重突出“脾生血而脾主统血”呢？从脾生血的角度探讨脾统血，即脾能将饮食水谷转化为精微物质气、血等，但凡有出血病证时，气随血脱，气虚必将导致气的摄血、生血、行血功能减弱，故需要补足气，同时出血证又需要补充血。因此脾能化气、生血为“脾主统血”提供了必要条件。张景岳云:“脾化血，脾气虚，则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”及“气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。由此阐述，血旺则血运周身、行而不滞;血少则壅滞不前，瘀血停滞阻塞脉道，导致血逸脉外，而出现脾统血失常。另外，生新血，则流通畅达，推动瘀血祛;祛除癖血，则脉道通利，避免血不循常道而逸出于外。此外，脾主运化生血，生血而有血得以统摄，若机体脾脏亏虚，必将导致周身气血生化乏源，亦会酿成脾不统血。正如《景岳全书·经脉类》中云:“凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气。但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣，故曰脾统血”。所谓“用甘药先补脾胃”是指通过甘味药健脾益气养胃，促进脾化生气血，而达到“生血、养营”的目的，然血气强盛，则有“血自归经矣”，从而改善“血脱证”，达到固摄血液的功能若血虚，则会导致气失于依附、浮散无根，从而对血的固摄作用减弱，而出现出血性病证。故脾生血、血气充是血循于脉的重要条件。临床常遵“虚则补之”“甘辛温补”“升阳益气”等治疗大法，以益气健脾、生血补血为治疗原则，临证治疗上惯用李东垣补中益气汤加减，以黄茂、人参、甘草等为主药，配以当归等补养营血类药，加之以白芍补气健脾，助脾统血。此外，李东垣《兰室秘藏·吐血衄血门》凡六方中均用到了黄芪以补气升阳、生津养血，且多配参、草之类。此外，营气是脾胃化生的水谷精微中精粹的部分，随血液运行周身，能够营养、营运及化生血液，亦是血液的重要组成部分。《灵枢·决气》中称：“壅遏营气，令无所避，是为脉”“壅遏”有阻塞、约束之意，而“脉为血之府”，其言“壅遏营气……是为脉”而不言“壅遏其血……是为脉”，这就阐明“壅遏其血”正是通过“壅遏营气”的作用来体现的，故言营血得生，脉道通利。因此，失血时，脾化生的营气充盈、转化为血液，使脾有血得以统摄。“谷人于胃，脉道以通，血气乃行”之意也在于此，即谷入于胃而化生营气，则脉道通、气血行，就是脾化营生血、运血、统血的体现。
脾之统血赖于脾胃为气机升降之枢，脾升胃降共同调节着人体的气血运行。血为阴性，其性似水而趋于下，血液运行的过程不仅需要心、肺、肝气的推动、宣发和疏通，还需要脾升胃降的共同调节。脾胃升降失常，则气机逆乱，气失于统摄，血行不利以致瘀滞而出现血液运行不遵常道而逸出脉外。正如黄元御《四圣心源·劳伤中气》所言:“中气衰则升降窒，……血病则凝结而不流，……悉因于中气”。唐氏在《血证论》亦指出:“脾……其气上输心肺，下达肝肾，外灌四旁，充溢肌肉，所谓居中央，畅四旁者如是。血即随之，运行不息。所谓脾统血者，亦即如是”和“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运行上下者，脾也，……故治血者，必治脾为主”。即气血随中焦气机的影响运行上下，而脾统摄血液正常运行于脉中之意亦在于此。正是由于脾气主升，历代医家在临床上把人体下部出血性病证如尿血、便血、崩漏等归于脾不统血证。如危亦林:“若冲任劳损，经海动伤，脾虚胃弱不能约制其血，倏然暴下，故谓之崩中漏下”，因脾胃虚弱，失脾主升之功能，而导致气机下陷，血随气下，出现崩中漏下。故脾主升之功能亦能协助脾统血。
综上所述，脾气对血液的推动固摄作用，以及脾胃为气血生化之源以调节血液、脾胃为气机升降之枢而调控血液的作用共同作为脾之统血的功能基础。脾通过生气、生血、行血、升气机的共同作用来达成统血的目的。故在临床应用方面，凡血证，无论虚实，均与脾主统血有关，要以固护脾胃之气为主，以助生气、生血和行血，达成脾统血之职。历代医家常遵循这一原则，确立血证从脾论治的治法方药。张仲景以温中补虚的小建中汤及温阳健脾养血的黄土汤治疗出血性病证;孙思邀治疗崩漏用补脾止血方;陈无择将理中汤应用于伤胃吐血之证，这也是补脾阳、益脾气而治疗出血之例;危亦林在治疗失血证所用的方剂均为归脾汤、黄茂建中汤等具有补脾益气作用的方剂;赵献可记薛立斋治案有:“某患者因劳伤脾气而致吐血，服四物、黄连、山栀之类，血益多而倦益甚，故用补脾肺之气的补中益气汤加麦味等药，一服血顿止”。可见，治疗血证以固护脾胃、健脾益气补血的治法，深依脾主统血之意，为临床治疗血证奠定理论基础。
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