精彩手绘放送：椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症 / 开普饭

椎间盘突出症是由于椎间盘的外纤维环的撕裂导致髓核超出受损的外纤维环，刺激和压迫神经组织引起疼痛、感觉异常或四肢瘫痪的一种脊柱疾病。腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的骨科疾病，大多数腰突患者经保守治疗后病情好转，但一些患者仍然需要手术才能缓解疼痛和其他症状。

经皮小切口内镜下椎间盘切除术始于 20 世纪末，是一种微创手术，痛苦小，失血少，住院时间短，可以在局部麻醉下进行的手术。它的发展史及我国取得的技术成果如下：

1972 年，Kambin 提出在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域，是介入和外科的安全工作区域，称之为「Kambin 三角」。1991 年，Kambin 报道了经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术，取得了良好的疗效。1997 年美籍华人 AT Yeung 设计的集成多通道的广角视野脊柱内镜系（YESS）获得美国 FDA 批准，标志着脊柱内镜技术进入新的时代。AT Yeung 详细报道了经椎间孔入路内镜下髓核切除术的手术过程与要点，他使用的是激光技术来完成关节突成形和侧隐窝减压，然而这一技术要点没有引起人们的重视，导致很多学者误认为 YESS 技术不重视侧隐窝的减压，其原因可能是因为当时激光设备难以普及。2002 年 Hoogland 采用逐级钻孔器来完成关节突成形，使术者能直接通过扩大的椎间孔来取出突出的椎间盘组织，并减压侧隐窝，这一技术明显简化了这一手术的难度。时至今日，经皮内镜下腰椎间盘切除术（ PELD）已经发展得十分成熟，有希望成为治疗腰椎间盘突出症的「金标准」术式。

在周跃、李振宙、白一冰、张西峰、闫明、常峰、蒋毅、贺石生等一批学者的带领下，我国脊柱内镜技术也取得了丰硕的成果，提出了很多实用的技术（靶点技术、LESS 技术、简式技术、BEIS 技术、ULESS 技术）。

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尽管经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术发展得非常成熟，但目前这一术式还不是非常统一，不同的术者会采用不同的手术步骤、路径、旁开距离、头倾角度等，但最终的目的都是为了充分的神经减压和最小的组织损伤。

本文笔者采用手绘图的形式，介绍经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术的手术过程，另外介绍经椎间孔外内镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧腰椎间盘突出症的手术要点。

经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术

1. 手术体位：体位可以采用俯卧位和侧卧位，我们习惯于采用俯卧位来完成 PELD 手术。

2. 画线：先画出腰椎棘突的连线，再画出双侧髂嵴线，通过透视画出病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。旁开距离：L1-2、L2-3、L3-4 通常为 8-10 cm；L4-5 通常为 8-12 cm；L5-S1 通常为 8-11 cm，旁开距离会受患者胖瘦、突出髓核的位置等影响。头倾角度：L4-5 约为 20 度，L5-S1 约为 30 度，会受髂峭高低、突出髓核的移位方法等影响。

3. 消毒铺单：用颅脑手术贴膜保护术区。

4. 麻醉药物：使用 20 ml 2% 利多卡因+40 ml 0.9% 生理盐水配制好的麻醉药逐层麻醉，浅层用 5 ml 注射器麻醉，深层用 18 G 穿刺针麻醉。透视下将 18 G 穿刺针针尖置于目标椎间孔的上关节突腹侧，并于关节突周围麻醉。此时可以不用精确穿刺于上关节突腹侧。术中一般不需要加用镇静剂，少数患者因过度紧张导致心率过快、血压过高，此时应加用镇静药物。

5. 靶点穿刺：使用 1 mm 的导丝插入 18 G 穿刺针，使用逐层套筒逐级扩大切口，直到使用能通过 2.5 mm 克氏针的套管。然后使用直径 2.5 mm 的克氏针精确穿刺于与目标椎间隙相对的上关节突的腹侧。可以先让克氏针进入椎间孔，再向背侧滑向上关节突腹侧（Walking 技术）。通过透视，调整克氏针的位置。