精彩手绘放送：椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症
椎间盘突出症是由于椎间盘的外纤维环的撕裂导致髓核超出受损的外纤维环，刺激和压迫神经组织引起疼痛、感觉异常或四肢瘫痪的一种脊柱疾病。腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的骨科疾病，大多数腰突患者经保守治疗后病情好转，但一些患者仍然需要手术才能缓解疼痛和其他症状。
经皮小切口内镜下椎间盘切除术始于 20 世纪末，是一种微创手术，痛苦小，失血少，住院时间短，可以在局部麻醉下进行的手术。它的发展史及我国取得的技术成果如下：
1972 年，Kambin 提出在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域，是介入和外科的安全工作区域，称之为「Kambin 三角」。1991 年，Kambin 报道了经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术，取得了良好的疗效。1997 年美籍华人 AT Yeung 设计的集成多通道的广角视野脊柱内镜系（YESS）获得美国 FDA 批准，标志着脊柱内镜技术进入新的时代。AT Yeung 详细报道了经椎间孔入路内镜下髓核切除术的手术过程与要点，他使用的是激光技术来完成关节突成形和侧隐窝减压，然而这一技术要点没有引起人们的重视，导致很多学者误认为 YESS 技术不重视侧隐窝的减压，其原因可能是因为当时激光设备难以普及。2002 年 Hoogland 采用逐级钻孔器来完成关节突成形，使术者能直接通过扩大的椎间孔来取出突出的椎间盘组织，并减压侧隐窝，这一技术明显简化了这一手术的难度。时至今日，经皮内镜下腰椎间盘切除术（ PELD）已经发展得十分成熟，有希望成为治疗腰椎间盘突出症的「金标准」术式。
在周跃、李振宙、白一冰、张西峰、闫明、常峰、蒋毅、贺石生等一批学者的带领下，我国脊柱内镜技术也取得了丰硕的成果，提出了很多实用的技术（靶点技术、LESS 技术、简式技术、BEIS 技术、ULESS 技术）。
（可上下滑动查看）
尽管经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术发展得非常成熟，但目前这一术式还不是非常统一，不同的术者会采用不同的手术步骤、路径、旁开距离、头倾角度等，但最终的目的都是为了充分的神经减压和最小的组织损伤。
本文笔者采用手绘图的形式，介绍经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术的手术过程，另外介绍经椎间孔外内镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧腰椎间盘突出症的手术要点。
经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术
1. 手术体位：体位可以采用俯卧位和侧卧位，我们习惯于采用俯卧位来完成 PELD 手术。
2. 画线：先画出腰椎棘突的连线，再画出双侧髂嵴线，通过透视画出病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。旁开距离：L1-2、L2-3、L3-4 通常为 8-10 cm；L4-5 通常为 8-12 cm；L5-S1 通常为 8-11 cm，旁开距离会受患者胖瘦、突出髓核的位置等影响。头倾角度：L4-5 约为 20 度，L5-S1 约为 30 度，会受髂峭高低、突出髓核的移位方法等影响。
3. 消毒铺单：用颅脑手术贴膜保护术区。
4. 麻醉药物：使用 20 ml 2% 利多卡因+40 ml 0.9% 生理盐水配制好的麻醉药逐层麻醉，浅层用 5 ml 注射器麻醉，深层用 18 G 穿刺针麻醉。透视下将 18 G 穿刺针针尖置于目标椎间孔的上关节突腹侧，并于关节突周围麻醉。此时可以不用精确穿刺于上关节突腹侧。术中一般不需要加用镇静剂，少数患者因过度紧张导致心率过快、血压过高，此时应加用镇静药物。
5. 靶点穿刺：使用 1 mm 的导丝插入 18 G 穿刺针，使用逐层套筒逐级扩大切口，直到使用能通过 2.5 mm 克氏针的套管。然后使用直径 2.5 mm 的克氏针精确穿刺于与目标椎间隙相对的上关节突的腹侧。可以先让克氏针进入椎间孔，再向背侧滑向上关节突腹侧（Walking 技术）。通过透视，调整克氏针的位置。
6. 继续使用逐级套筒，顺着克氏针，逐层分离软组织。
7. 使用 8.5 mm 环锯将上关节突的腹侧的骨质磨除，环锯外面要有套筒保护，注意不要过于偏向背侧，而破坏了关节突的稳定性，此步骤即为椎间孔扩大术，也称之关节突成形术。
环锯到达椎弓根内缘即可停止，术者也会有锯透的手感。
李振宙教授使用外径 10 mm 环锯用于侧隐窝狭窄症患者的关节突成形，原因是大环锯能更好的显露侧隐窝。
8. 拨出环锯，插入铅笔芯和内镜外套管，术中透视观察内镜外套筒是否正对椎间盘突出的位置，常位于神经根管盘黄间隙的位置。
9. 连接内镜、光源，要用贴膜密封，以防止起雾。再连接射频消融，插入内镜，内镜上接 1～2 袋 3000 ml 盐水，用于冲洗术野和液压止血。
10. 插入内镜后，先找成形过的上关节突截骨创面，此截骨面可作为术野里良好的解剖标志，便于术者镜下解剖定位。先清理阻挡视野的软组织或残留的骨块组织，使用射频消融刀头止血和消除毛绒状的软组织。如何发现上关节突成形欠佳，可以使用镜外环锯（I SEE 技术）在内镜下可视化成形。
11. 作为初学者，建议第一步先找到椎间隙并进行椎间盘内减压，因为盘内减压可以将突入椎管的髓核组织一并带出，这样可以为下一步显露神经根留出空间，这也是 TESS 技术的优势之一。（图示左侧为头端，右侧为尾端，上面为背侧，下面为腹侧，下同）
12. 下一步建议作神经根背侧黄韧带的咬除以显露行走神经根，通常要使用 45 度钳才能咬除神经根背侧的黄韧带。显露好神经根后，可以避免因盲目操作而导致的神经根损伤。
13. 神经根显露好之后，开始行神经根腹侧的减压，咬除神经根腹侧的髓核，在减压充分的前提下，避免纤维环、后纵韧带的过度切除。
14. 此时如果遇到椎体后方钙化的组织压迫神经，可以使用镜内小环锯将钙化组织旋转锯掉或锤击凿掉，也可使用镜下骨刀凿除。
15. 根据需要，向硬膜腹侧探查减压，此时需要将孔镜压平才能显露椎管中央。
16. 沿神经根向近端探查，必要时探查出口神经根。
17. 由于侧隐窝减压非常容易发生出血，建议侧隐窝的探查减压放在最后一步。一般的出血都可以使用射频消融得到良好的止血，如果遇到出血难止，可采用升高并加大冲洗液、暂停手术 5 min 或经冲洗通道椎管内局部注射 5 ml 氨甲环酸等方法止血。
18. 观察神经根表面血管充盈、神经根的搏动良好、神经根无压迫、神经根复位、患者症状大部分缓解、无活动性出血，达到这些标准后，便可以结束手术。使用 3-0 的可吸收线作皮内缝合。
19. 术后进行直退抬高锻炼，术后第 2 天佩戴腰围下床活动，术后佩戴腰围 3 周。
极外侧腰椎间盘突出症内镜下髓核摘除术
1. 切口：旁开 5-8 cm，根据突出位置稍作头倾。有文献报道旁开 14 cm 治疗极外侧腰椎间盘突出，这显然是不对的，旁开过大会明显增加手术的难度。
2. 合并椎间孔区受压时，需要作上关节突外侧缘成形，单纯极外侧突出可不需要成形，直接将通道放置于突出处。
3. 找到椎间隙，从中间向外侧沿椎间盘进行探查，找到突出间盘和出口神经根。（图示上侧为头端，下侧为尾端，左侧为中央，右侧为外侧，下同）
4. 先减压出口神经根的内侧（即腋下）的突出物。
5. 然后探查减压出口神经根的腹侧。
6. 顺出口神经根向上探查，必要去除神经腹侧椎体后面致压的骨赘。
7. 再探查减压出口神经根的外侧。
8. 观察出口神经根搏动良好，全程无压迫，手术结束。