男性,52岁。主诉“突发上腹部疼痛2小时”。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈刀割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹,活动时加重。伴有发热,体温 38.4℃;伴恶心无呕吐;不伴腹泻、黑便及便血等。病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛,为持续性隐痛,多于餐后发生,可自行缓解;偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感,无腹胀,无呕吐。未就诊,自行不规则口服奥美拉唑治疗,症状可缓解。否认手术外伤史,否认药物过敏史。神志清晰,痛苦面容,心肺未及明显异常。腹肌紧张,全腹散在压痛伴反跳痛,以中上腹及右上腹为重。移动性浊音阴性,肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。T:38.4 ℃,P:98 次/分,R:18 次/分,BP:134/78 mmHg 。(1) 腹部CT:膈下多发游离气体,考虑胃窦部穿孔机会大。
腹部CT
白细胞 11.1X109/L,中性粒细胞百分比 83.8 %,C反应蛋白 71.3 mg/L,降钙素原 0.17ng/ml,血小板 423 X109/L,淀粉酶 79 U/L,肝肾功能及电解质正常。(1)结合病人的病史,简述病人目前的诊断及急诊依据。1.结合病人的病史,简述病人目前的诊断及诊断依据。① 病人既往反复餐后腹痛,口服奥美拉唑可缓解,考虑胃溃疡。② 突发上腹部剧痛并向全腹扩散,有腹膜炎体征,CT示膈下游离气体;考虑上消化道穿孔。(1)急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧,疼痛向右肩放射,伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现,但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。(2)急性胰腺炎:急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤,腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程,肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体,CT、超声检查提示胰腺肿胀,周围渗出。(3)急性阑尾炎:溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎体征,可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻,体征局限于右下腹,无腹壁板样强直,X线检查无膈下游离气体。(4)急性小肠或结肠穿孔:小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤;CT可见异物影或占位性改变;腹腔穿刺出粪性液体提示结肠穿孔;详细的病史可以协助诊断;探查手术可进一步明确诊断。(1)穿孔修补术,在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针,贯穿全层,从穿孔处的另一侧出针,缝合穿孔;对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证:胃或十二指肠溃疡急性穿孔。(2)胃大部切除术,胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证:胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。(3)迷走神经切断术,由于药物治疗可以治愈消化性溃疡,外科手术仅适用于发生并发症的病人,迷走神经切断术已很少应用。(1)出血:包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。(2)胃瘫:胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2~3天,多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐,呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。胃管引流量减少,引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。(3)胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘:胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死,造成吻合口破裂或肠瘘。(4)十二指肠残端破裂:见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛,伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征,腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。(5)肠梗阻:多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端,因此是一种闭襻性梗阻,易发生肠绞窄;病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐,呕吐物不含胆汁,上腹部常可扪及包块。输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致;病人表现为上腹部饱胀不适,严重时有呕吐,呕吐物含胆汁。
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