UC头条：[以案说医]林丽珠: 疏肝利湿、解毒祛瘀法治疗原发性肝癌
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▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出[以案说医]栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
[基本资料]
周某某，男性，时年62岁，2019年6月25日初诊。
发病过程：患者2019年5月无明显诱因出现上腹剑突下及右上腹钝痛，呈间歇性，CT提示：1.肝内多发占位性病变，考虑为原发性肝癌并肝内多发转移，伴门静脉广泛癌栓形成。AFP：40606.7 ng/ml。2019年6月至外院就诊，复查AFP：52900 ng/ml，评估病情后认为不宜行手术治疗。遂予仑伐替尼12mg，qd，口服5天后，因肝包膜下破裂出血停药。
[首诊证候]
刻诊：患者右上腹部疼痛拒按，以胀痛为主，伴疲倦乏力，口干口苦，纳一般，眠欠佳，小便短黄，大便多日未解。
查体：卡氏评分50分。全身未扪及肿大淋巴结；右肝区压痛，叩击痛。舌暗红，苔黄腻，脉弦。
[辨证论治]
西医诊断：原发性肝癌（BCLC分期：C期 T4N1M1a IVA期）。
中医诊断：肝癌病。
证属：肝郁气滞、湿热血瘀证。
治法：疏肝利湿、解毒祛瘀。
处方：
柴胡15g、白芍15g、枳壳15g、土鳖虫6g、桃仁10g、黄芩15g、栀子15g、当归10g、木通10g、泽泻15g、车前子15g、大黄5g、鸡内金10g、酸枣仁20g、合欢花20g、甘草6g。共21剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。
[随诊过程]
二诊：2019年8月10日
患者服药1周后，患者自觉腹胀痛好转，纳食及体力恢复。结合验血及彩超结果，判定出血已止。开始行免疫联合靶向治疗，具体方案：特瑞普利单抗 240mg，vd，d1+仑伐替尼 12mg，qd，PO。中药效不更方，守方续服14剂。
三诊：2019年9月1日
患者右上腹疼痛持续好转，诉偶有恶心呕吐，伴泛酸嗳气，服药1周后开始出现腹泻，日解大便4~5次，呈水样，不伴有腹部绞痛。舌暗红，苔白腻，脉滑。中医治则上以健脾理气，祛瘀解毒为主，在原方基础上去泽泻、车前子，加海螵蛸30g，木香10g，党参25g，白术15g，茯苓25g，黄芪30g。共14剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。
四诊：2019年11月9日
患者恶心呕吐有明显改善，腹泻减轻，大便约2～3次/日，质软，偶有上腹部隐痛，伴疲倦乏力，纳眠一般，二便调。舌红，苔白干，脉细数。中医治疗原则继续以健脾理气，祛瘀解毒为主。前方基础上，去海螵蛸，大黄，加麦冬15g、女贞子15g、旱莲草15g。共28剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。
西医治疗上，继续予特瑞普利单抗 240mg，vd，d1+仑伐替尼12mg，qd，PO维持治疗。期间坚持每3个月复查CT，疗效均提示SD。AFP持续下降。
随访至2021年1月，患者影像学出现疾病进展，无进展生存时间18个月。
[按语]
原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC）是常见的恶性肿瘤，病死率和复发率较高。根据全球恶性肿瘤状况报告，原发性肝癌在2020年新发病例数为90.5万例，死亡例数为83.0万例，居全球恶性肿瘤发病率第6位，病死率第3位[1]。原发性肝癌起病隐匿，进展迅速，大部分患者确诊时已是中晚期，能够获得手术机会的患者仅占20%～30%；而行手术切除的肝癌患者，术后5年转移复发率高达40%～70%[2]。中医药学作为我国的传统医学，在提高肿瘤患者疗效、增强免疫力等方面发挥了重要作用。
肝癌归属于祖国医学“鼓胀”“黄疸”“积聚”等疾病范畴。历代医家认为肝癌之起病急、预后差，有“暴症”之称。林丽珠教授认为肝癌之发病，多由于正气亏虚，感受外邪、饮食不节、情志失调而致肝脾受损，气机阻滞，肝郁化火，瘀血内停，湿热毒蕴，日久渐积而成。肝为刚脏，体阴而用阳，肝癌致病，多从火化，最易传脾，久病累及肝肾之阴。因而在治疗上以疏肝健脾滋水涵木，清肝解毒凉血祛瘀为主要治则。
本例患者初诊时以疼痛、纳差、便干为主。积聚日久，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血结于腹中而见上腹疼痛拒按；湿热内盛，结聚于肝，肝气不舒，以致腹部胀痛；湿热互结，上犯于胃，胃气不舒，故见恶心呕吐；肝气郁结，木盛乘土，致脾气亏虚，故见疲倦，纳呆；舌暗红，苔黄腻，脉弦为湿热血瘀之象。辨证以肝郁气滞，湿热血瘀之实证为主，兼有脾虚，治法以疏肝利湿、解毒祛瘀为主，药用柴胡、白芍、枳壳疏肝解郁，理气止痛；土鳖、桃仁活血祛瘀止痛；黄芩、栀子清肝泻火；当归补血活血，木通、泽泻、车前子利水祛湿；大黄逐瘀泄热；鸡内金健脾消积；酸枣仁、合欢花养心安神。服药后患者症状显著缓解。然《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，且靶向治疗多为攻伐之品，易伤脾胃。
三诊时，患者服靶向药后出现明显腹泻。脾气亏虚，水湿内停，聚而成痰，痰邪内阻于中焦，脾气不升、胃气不降，故而恶心呕吐；脾气亏虚，运化无常，故见疲倦，纳呆，腹泻。因而在前方基础上去泽泻、车前子，加海螵蛸以收敛固摄，木香行气和胃，党参、白术、茯苓、黄芪健脾补气。脾气健运，胃气和降则诸症自除。
四诊时患者症状均有好转，然肝癌日久，肝火燔灼，劫血烁阴，易致肝肾精血亏耗，舌红，苔白干，脉细数有传变为肝阴虚之征兆。故而治疗上去海螵蛸、大黄，加麦冬、女贞子、旱莲草以滋水涵木，养阴清热。纵观本病例，林教授将“治未病”之“既病防变”的思想贯穿于治疗的全过程，根据中医脏腑传变规律，结合疾病的发展阶段，在疏肝理气，祛瘀解毒的基础上，灵活运用健脾益气、行气和胃、滋阴补肾等方法，有效控制了疾病的传变发展。
临床研究证实仑伐替尼作为多靶点的靶向药物，使得不可切除的原发性肝细胞癌患者的生存期从10个月延长到15个月（亚洲人群数据）。仑伐替尼与免疫治疗的联合更有望使生存期获得进一步的延长。然而靶向与免疫的联合也同时产生了一些不良反应，如手足综合征、腹泻、高血压、乏力等。该患者治疗后出现了显著的腹泻和乏力。中医药通过辨证论治，减轻治疗相关毒副反应，使患者靶向与免疫治疗得以顺利进行。同时从整体上通过调节脏腑功能，平衡阴阳气血，扶正抑瘤，延长生存期，改善生活质量，充分发挥了中西医结合治疗的优势。至2021年1月明确疾病进展，PFS达到了18个月，总生存期已21个月。
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[郑重申明]
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
[1]SUNG H，FERLAY J，SIEGELRL，et al． Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]．CA Cancer J Clin，2021，71 (3):209-249．
[2]原发性肝癌诊疗规范编写专家委员会．原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J]．中国临床医学，2020，27(1): 140-160．