有必要对高尿酸血症患者进行第一跖趾关节超声检查

近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增高，目前我国高尿酸血症患病率约13.3%，患病人数约1.8亿，痛风患病率约1.1%，患病人数约1600万，是继糖尿病之后又一常见代谢综合征。目前呈年轻化趋势。

高尿酸血症（见附）与痛风（见附）是一个慢性、全身性疾病，与肾结石、慢性肾病有明确的因果关系，是心血管疾病、糖尿病等疾病的独立危险因素。

目前临床进行超声检查的病人绝大部分是痛风急性发作期的病人，这些病人进入缓解期后有个共同的特点就是疾病的难治性、易复发性，可能与关节形态学改变和滑膜高反应性有关。

图1：痛风急性发作期病人，第一跖趾关节软骨表面“双轨征”（黄箭头），关节囊扩张（红箭头），内可见积液及大量晶体沉积，血流信号丰富。

图2：痛风急性发作期病人，第一跖趾关节内侧痛风石并骨侵蚀，可见丰富血流信号。

第一跖趾关节与痛风高度相关，约70-80%的痛风患者初始疼痛发生在第一跖趾关节。可能与第一跖趾关节位于肢体末端，温度低，微循环差、PH值低及应力大等有关。痛风病人第一跖趾关节常与其他关节同时受累，可以说第一跖趾关节是痛风的晴雨表。

实际通过大量的临床病例我们发现有相当一部分无症状高尿酸血症患者，第一跖趾关节已经发现痛风石、双轨征等声像。也就是说声像图改变可能早于临床表现。这时候病人关节滑膜炎的征象可能不是很明显，血流信号可能不明显，由于缺乏积液所形成的对比，关节腔内小的痛风石检出率可能降低，但是丝毫不影响第一跖趾关节内侧痛风石的诊断。

图3：左图：高尿酸血症患者，滑膜炎不明显，仅见淡薄“双轨征”（黄箭头）

右图：高尿酸血症患者：关节囊轻中度扩张，内可见积液及晶体沉积（红箭头）及“双轨征”（黄箭头）

图四：一组高尿酸血症患者，第一跖趾关节痛风石（黄箭头），部分伴骨侵蚀（红箭头），血流信号不明显。

由此可见高尿酸血症与痛风是一个连续的慢性的病理生理过程，随着新的影像技术的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限越来越模糊。

《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中首次引入一个新概念：亚临床痛风（见附），即高尿酸血症，无临床症状，有确凿的影像学依据。

第一跖趾关节结构简单，扫查简单便捷，痛风石、双轨征等声像图特异性高，且第一跖趾关节内侧痛风石不受关节积液有无的影响，可操作性及重复性强，基层医院均可开展。

按照《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南中指南》：尿酸≥420μmol/l且存在痛风石，即可推荐降尿酸治疗。有了影像学依据，可以使干预及治疗关口前移，临床医生可以更好的对高尿酸患者进行管理，阻止其转变为难治性痛风（见附），降低致残率及靶器官损害和相关并发症。以期早发现、早治疗、改善患者总体预后。

小结：对高尿酸血症患者进行第一跖趾关节扫查，发现痛风石、双轨征甚至滑膜炎，可抓住治疗或临床干预黄金期，逆转病情，防止后期带来不可逆性损伤，所以说这项工作看似简单实则意义重大。

附：

高尿酸血症：是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。无论男女，非同日2次血尿酸水平超过420μmol/L，称为高尿酸血症。

痛风：是由于单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病。与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少有关。与高尿酸血症密切相关。

亚临床痛风：无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸盐晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀。

难治性痛风：具备以下三条中至少一条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol/L；（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。