每日一方——“白虎加人参汤”

每期一问--老陈给你讲伤寒

白虎加人参汤

组成

石膏一斤、 知母六两、炙甘草二两、粳米六合、人参三两。

白虎加人参汤就是白虎汤加上一味人参，对于白虎汤的证，大家都比较熟悉，就是“大热、大渴、大汗、脉洪大”，对于这四证，有很多医家认为应该是白虎加人参汤的证，因为在伤寒论中，白虎汤条文基本不怎么讲口渴汗出的问题，而白虎加人参汤条文中“大烦渴不解”、“舌上燥而烦，欲饮水数升者”、“口燥渴”比比皆是，话虽这么讲，但我查阅了一些资料，有些严重渴感的患者，只用重剂白虎汤也有效果。而胡希恕认为白虎加人参汤里的人参专门针对口渴而设，其提出若口渴非加人参不可！对于这个观点，我有不同的看法，如果说人参是专门治渴，那小柴胡汤中也含有人参，为什么在96条或见证中，出现口渴时还需要加天花粉呢？所以，我认为人参只有和石膏知母在一块时才能发挥特别强的止渴能力，应该将它们看做是一个整体，而不是拆开来研究。那么白虎加人参汤的四大证“大热、大汗、大渴、脉洪大”是否一定要都具备呢？在发热型疾病中，比较容易同时出现，但我们看的更多的还是内伤杂病，大部分都是没有发热的病人，这部分病人该怎么去使用白虎加人参汤呢？下面我稍微探讨一下其方证。

一、特异性方证

（1）口渴、小便自利

无论是从条文还是医案来看，口渴是白虎加人参汤的必见症状，因为根据黄煌《50味药征》，石膏主治烦渴。值得注意，我这里强调了一个阴性症状，就是小便自利，意思就是如果碰到口渴、小便不利的患者，那大部分都是水饮停滞的五苓散证、猪苓汤证，或者气化不利的肾气丸证了，而白虎加人参汤证小便一定要顺畅的。这里有的人可能就问了，白虎加人参汤证不是津液不足吗？津液不足不是应该小便少吗？对于这个问题，我认为白虎加人参汤证患者口渴剧烈，欲饮水数升，他喝进去了大量的水，因为体内有热，那么肯定会通过一些途经把水排出体外，最常见的就是汗出，但别忘了，人体的水液代谢除了毛孔之外，还有尿窍，而白虎加人参汤证下二窍并无问题，所以其小便一般都是要正常的。对于这个问题的详细论述，娄绍昆先生也做过解释，有兴趣可以翻看其著作。

（2）出汗

上面已叙述过，患者因体内有大热，逼迫津液外出，势必通过某一个渠道，而皮肤的面积是最大的，所以大部分的白虎加人参汤证，都会有比较剧烈的汗出。但是根据《康志本伤寒论》第10条记载：“服桂枝汤，不汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，白虎加人参汤也有无汗的情况，叶天士在《临症指南》中曾用白虎加人参汤治疗一无汗患者，服后却大汗出，病痊愈，张锡纯认为石膏有有一种辛凉透表的作用。我本来不想把汗出放到特异性方证里边的，但因为大部分的医案都是有汗的，所以还是放进去了，不过，在这里提到了这个无汗的情况，就是让大家知道有这么一种可能，以后不要见到无汗就不敢使用白虎加人参汤了。

（3）体质状态

舌红苔燥，舌面一定要干，如果舌面湿润滑腻，不可用此方。

脉象多为洪大有力脉，但有部分医案也出现过脉弱无力，可能跟其中的人参有关。所以“大热、大渴、大汗出、脉洪大”，除了大渴必见外，其他三个都不一定，可以这么说，碰到一个口渴欲饮水、小便自利、舌苔干燥的人，你就要考虑白虎加人参汤了。这就需要大家多阅读医案，大家都知道的，你也知道，那不算什么，大家不知道的，你却知道，那才能高人一等。

如果是有发热的患者，一般面色都是偏红，是急性面容，但对于没有发热的白虎加人参汤证患者，面色偏白，形体中等，稍消瘦，皮肤白皙，因为其汗较多，所以较湿润。腹部弹力中等，有膨满感。汉方家认为白虎加人参汤证是白虎汤证出现了心下痞硬，所以加人参。

患者体质状态一般，比白虎汤证偏虚，“壮火食气”，会伴有疲乏无力的感觉，如果进一步发展，出现脉弱、精神差，那可能就是竹叶石膏汤证了。

二、非特异性方证

（1）发热的外感疾病。这里需要注意，白虎加人参汤证的发热有时会伴有背部怕冷，而且是比较强烈。奥田谦藏曾用白虎加人参汤治疗一高热、汗出、极度口渴，但脊背部寒冷如泡在冷水中的患者，这比条文中的“背微恶寒”要严重很多，这一点大家一定要注意。

（2）食欲异常的消疾病。白虎加人参汤治疗食欲异常有两个方面。一个是胃口极度旺盛，因“胃火能消谷”，所以经常用白虎加人参汤治疗糖尿病、甲亢或食欲旺盛综合症。但也有相反的情况，就是纳差，其实条文早有论述“口不仁面垢”，也就是嘴里没有味道，吃什么都没胃口，而人参恰恰就是治疗纳差的。所以在治疗食欲旺盛的疾病时，人参有的时候要斟酌一下。除了食欲异常，白虎加人参汤证还有腹满和心下痞硬，大便偏干的情况。和承气汤很接近了，但白虎加人参汤还是一种大汗出，一种热邪弥漫，津液大量外出，身上蒸蒸发热的一种感觉。

（3）肢体运动障碍疾病。216条文明确提出“腹满身重，难以转侧”，提示患者身上感觉沉重不自在。关于身体沉重，运动不利，有很多方证，除了甘姜苓术汤证（腰重如带五千钱），还有柴胡加龙骨牡蛎汤证（一身尽重，不可转侧），还有桂枝附子汤证（身体烦疼，不能自转侧），都有各自的特点，大家需要鉴别。除了肢体困重，白虎加人参汤经常用来治疗肌肉萎缩，肌肉无力，而又口渴汗出的痿证。

（4）遗尿、尿频等小便症状。前面讲过白虎加人参汤证一般不会小便少，但小便多是有可能的，为什么？因为热迫津液外出啊。白虎加人参汤治疗尿频在小儿病中很常见，所以不要一看到尿频就想到虚证了，我一直信奉一个观点，就是任何一个症状，都有虚实两种可能，所以我们看虚实不是看某个症状，而是看其精神状态如何？脉是否有力？腹部是否有弹性？这3个具有共性的特征。

三、方药加减

（1）苔腻、肢体困重加苍术15g。

（2）肢体疼痛、心悸加桂枝10g。

（3）无粳米可用山药替代之。

四、鉴别诊断

（1）大黄黄连泻心汤：两方都是清热剂，都有口燥咽干，舌红，大便秘结，心下痞硬等症状。但白虎加人参汤其渴感非常强烈，而且汗出较多。而大黄黄连泻心汤主要针对一些出血性、炎症充血性的热性病，两方在疾病谱上有不同，另外，白虎加人参汤中石膏和知母都是白的，患者一般皮肤白皙，而三黄泻心汤患者皮肤偏黄偏红。