血透感染事件层出不穷，江苏东台再一次敲响警钟
半夜醒来，几个朋友先后单独给我推送了一条来自财新网的信息：独家|江苏东台人民医院数十名血透患者感染丙肝 。再看朋友圈和微信群，也都纷纷被这条信息炸锅了。东台成功接棒顺德，带领舆论再一次走向感控事件传播的新高度啊。卫健委5.14召开电视电话通报会议，通报了顺德感染致5人死亡的事件，这通报官方文件的版本都还没有拿到，新的感染事件接踵而至。
据财新网5月26日晚报道，江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染。感染者是在4~5月间陆续被发现的，几十名接受血液净化技术的患者被先后检测出感染丙肝病毒，具体感染原因尚在调查中。目前，感染者的治疗费用由医院承担，但血透室依旧正常开展工作。
该消息是否属实，还不得而知，如果属实，详情是什么，也还不得而知，为什么会导致传播，也还未有官方通报，据说是共用肝素。据说调查组已经进驻，也许不就的将来就会有结果。但我要说的是，为什么这些感染事件会一而再，再而三的屡禁不止呢？尤其是血透感染事件，在国内已经发生多起，国外也没有幸免。
《卫生部关于山西省某职工医院、山西某中心医院血液透析感染事件的通报》（卫医政发[2009]27号）指出：山西省有47名患者在某工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西某中心医院进行血液透析。存在问题：缺失有关规章制度、重复使用一次性血液透析器、存在诸多交叉感染的隐患。
2009年11月安徽省霍山县某医院58名患者血透后19名患者感染丙肝，2009年12月安徽安庆30余名患者血透后感染丙肝，之后陆续见诸报道的甘肃白银、云南大理、江苏徐州、内蒙古乌拉特旗等地不断出现血透感染丙肝的事件。
2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告:“该院肾内科自2009年8月以来，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)阳性患者47例的报告。
2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39 人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
2010年4月16日，内蒙古卫生厅接到巴彦淖尔市乌拉特前旗某医院发生血透患者感染丙肝的举报后，立即派出调查组赴当地进行调查。经查，2002年以来，该院共对60名患者进行了血液透析治疗。2009年7月至今，该院对接受血透治疗的患者进行传染病筛查，陆续发现11名患者HCV阳性。内蒙古自治区调查组根据调查结果认定，该院血透患者感染丙肝事件是一起严重的医院感染事件。
2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有8位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
2016年1月9日，陕西省商洛市镇安县医院血液透析室在对透析患者实施例行检查到时候发现2例患者丙肝病毒抗体检测结果阳性。截止3月4日，已经确认此次医院感染事件导致35人感染丙肝。（国家卫生计生委办公厅印发了《关于陕西省商洛市镇安县医院血液透析室丙肝感染事件的通报》（国卫办医发〔2016〕10号））
2017年1月19日，山东省青岛市城阳区人民医院发现9名血液透析患者感染乙肝病毒，经国家、省、市专家组现场调查，认定是一起因血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。
2017年7月，《国家卫生计生委办公厅关于安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件的通报》称：自2007年至2016年共发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例，且该院及其附属集团总院存在故意瞒报漏报血液透析感染病例，出具虚假医学医学医学证明材料，伪造医学检验结果，未按规定进行传染病疫情报告等违法违规行为。
这些严重的反复发生的丙肝事件，推动了血透相关的各类规范标准的出台，在《血液透析器复用操作规范（2005版）》的基础上，陆续发布了不少规章制度和行业规范，对血液净化行业产生了深远影响：
《血液净化标准操作规程（2010版）》（卫医管发[2010]15号），
《关于医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》暨《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(卫医政发(2010132号)、
《医疗机构血液透析室管理规范》(卫医政发2010135号)、
《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》(卫办医政函(20101160号)。
2015年3月国家食品药品监督管理局颁布修订版《血液透析及相关治疗用水》(YY0572-2015)、《血液透析及相关治疗用浓缩物》(Y0598-2015)和《血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求》(YYT1269-2015)。
以上每一起血液透析感染事件，都深深的伤害了患者，对医院带来了严重的影响，任何感染事件，都是医院乃至社会不能承受之重，医院管理者务必要高度重视，并引以为戒，每一次感染事件也都促进了社会的进步和感染控制工作的前进，我们务必要认真思考他们的经验教训，在未来的工作中严格的摒除，以减少感染的机会，提高患者安全。
血透感染事件频发，必须要引起深刻的思考，肾病患者大多是慢性病长期需要治疗，家庭条件再好，也顶不住一个长期需要治疗的患者，大多数患者疾病负担较重，虽然国家的各项政策已经很好，但总还是不够的，患者想减轻负担，政府投入还不足，医院收费标准较低，在这些因素的综合之下，铤而走险，不注意原则，为降低成本重复使用一次性管路，交叉使用肝素等，这些可能也是血透事件频发的原因吧。当然最重要的还是医护人员责任心，任何时候不能掉以轻心。
院感事件，没有技术事故，都是责任事件，对于院感事件，必须坚持零容忍的态度，树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”、是保证患者安全的“底线”和依法执业的“红线”。必须树立极强的质量安全意识，必须坚守底线，不得触碰红线。要有正确的质量安全观，有正确的感控价值观。
在《医疗质量与患者安全》书中的一个观点是：
防患于未然是质量管理追求的真正目标，
这也是质量管理最难的地方，
感染控制是医疗质量安全的基石和核心组成部分之一，
如果不关注不重视不做好，迟早要暴发，
虽然很难因为都还有发生，
但还是要想办法如何能够更好的避免，
这就需要更多的关注，
不要等到一切都已经发生了，
那时就真的晚了。
预防感染发生，投入再多的成本，
都不会超过出错后的成本。
投入再多都是值得的。
等到出事了，再来投入，
一切都晚了。
发生了事件，必须要认真的去梳理和分析，让问题能够得到系统的解决，不要总是发生问题，但没有改进和进步，那就太遗憾了。用管理工具rca彻底分析。
同时要抓住7个不放过，一定要把工作做好了，才可以。
当然，最好的还是不要发生感染事件，上医治未病，防患于未然。
感染控制的道路很漫长，也很艰巨，虽然都知道要大家有感控意识，需要有责任和担当，但知易行难，前路艰辛，需要一步步走下去。
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