从医学模式变迁看医管职业化发展（上）
第一部分：医学模式的变迁
好的医学模式的最终目的是能使患者得到最佳的治疗。医学模式从有医学开始，已有了多次的迭代和变化，现在也依然随着时代在变化，在变化的过程中管理的重要性逐渐显现，这也催生了医院管理职业化的发展。医学模式 (medical model) 是指在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中，在某一时期形成的医学观、健康观和疾病观，是对医学重要观念的总体概括，是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式。医学模式既对医学实践起着价值判断的作用，又对医学的发展起着激励作用。促使医学模式演变的三大因素：经济发展水平；科学技术水平；健康需求水平。
1.神灵主义医学模式(Spiritualism medical model)
神灵主义医学模式出现在远古时代。由于当时生产力水平极为低下，人们对人体、疾病和自然现象的认识还处于蒙昧状态，对生死祸福等生命现象不能作出合理的解释，对疾病的治疗完全无能为力，只能诉诸神灵的帮助。这一模式下，医生还没有成为专门的职业。专管祈祷和祭祖的“巫”以“神”的代言人身份出现。通过与鬼神相通、占卜、祈祷、诅咒等方式为人治病，来祈求神灵的宽恕和保佑，承担了部分医生的工作[i]。因此，医生的早期形象，也就是神的形象，医患之间的关系是神与人的关系。尽管神灵主义医学模式是一种古老、落后、不科学的医学模式，但在现代社会仍产生着影响。
2.自然哲学的医学模式（Naturalistic philosophical medical）
随着生产力的提高和医药经验的积累，人们逐渐发现部分疾病并非神秘莫测，而是有一定规律可循，于是对鬼神致病的观念产生了怀疑。人类开始能够客观地认识自我，认识环境，理解人与环境的关系，不再认为健康和生命受到神秘力量的支配。人们开始用自然原因解释疾病的发生，把哲学思想与医疗实践直接联系起来。一些人开始对自然现象进行思考，模糊地、肤浅地认识到心理及自然环境对健康和疾病的影响，形成了朴素的整体医学观。如希波克拉底认为，人体患病是由于体内四种体液紊乱造成的，而体液失调是外界因素影响的结果。因此，自然哲学医学模式是由唯心主义向唯物主义的主观迈进，为医学走上科学道路起了开路作用。这一时期医学开始从巫术中分离出来，社会上出现了专职医生。《史记·补湟本纪》中记载，“神农尝百草，始有医药”。 《黄帝内经》等中医典籍逐渐形成，也出现了很多著名的医生，如扁鹊、华佗等，中医阴阳五行学说认为，自然界的存在都是由阴和阳构成的，人体也是一种阴阳的平衡。五行中“金、木、水、火、土”五个元素相生相克，形成一种平衡与制约，任何一个元素过多或不足，就会导致平衡失调而致病。这种利用自然界的现象来解释人体健康和疾病现象的理论，是人类医学进步体现。自然哲学的医学模式，具有朴素、辩证、整体等特点。
3、机械论医学模式（Mechanistic medical model）
15世纪以后。欧洲文艺复兴推动了自然科学技术的进步。随着机械论的长足发展。在培根“用实验方法研究自然”的观点影响下，机械学与物理学有了很大的进步。以机械唯物主义观点，否定了唯心主义的生命观和医学观,，把医学引向实验医学时代，笛卡尔的《动物是机器》、拉莫特利的《人是机器》，人体被看作是由许多零件组成的复杂机器。而疾病是机器出现故障和失灵，因此需要修补与完善。由此出现了机械论医学模式。这一模式促使人们从物质的、运动的角度去观察人体、解释疾病，突破了思辨哲学和宗教神学的局限，对推动生物医学的发展起到了积极作用。[ii]哈维发现了血液循环。魏尔啸提出细胞病理学。局限性：机械论解释生命活动是机械运动，保护健康就是维护机器。忽视了人类机体的生物复杂性以及社会复杂性，产生了对人体观察的片面性和机械性。
4、生物医学模式（Biomedical model）
产生基础：生物科学的进步，解剖学、组织学、胚胎学、生理学、细菌学、生物化学、病理学及遗传学等生物学体系的形成，使人们从生物学的观点来认识生命现象以及健康与疾病的关系。认为每一种疾病都必须并且在器官、组织、细胞或分子水平上找到可以测量的形态学改变，可以确定存在生物的、理化的特定病因。医学的作用就是通过精密的技术来测量这些异常变化，解释患者的症状和体征，并且能够找到治疗的手段和达到恢复健康的目的。生物医学观点：二元论：认为躯体和精神存在着精密的分工，疾病具有微观的生物学基础，也就是疾病的产生必然可以在躯体上面找到病理变化，如果没有找到，那一定是现有科学技术没有深人到足够微观的层次，而不是不存在这种改变；还原论：认为疾病具有微观的物理和化学基础，疾病的治疗最终都归结于采用物理和化学方法进行治疗。生物医学模式的“功绩”：降低了传染病的发病率；建立了基础与临床各个学科，克服了外科学的三大难关。生物医学模式的局限性：1.把人孤立出来，而不是从社会关系中来考察疾病，2.忽视病因的因果网络和因果关系的多样性，3.对人类自身对健康造成的损害估计不足，4.忽视非特异治疗方法， 5.忽视了健康与疾病之间的过渡状态。把人分的太细，缺乏整体系统的观点；只重视生物因素致病作用，不重视社会、心理、行为因素作用。
5、 生物心理社会医学模式（Bio－psycho－social medical model）
恩格尔指出:生物医学不完整,它只考虑了生物因素,而忽视了其他因素；它的注意力只放在身体和疾病上,而忽视了病人,现代医学的疾病观使其无法满足病人精神和情感需要。生物心理社会医学模式产生的背景：生物医学模式难以解释由于社会心理因素引起健康问题。医学发展的社会化趋势 ，疾病谱和死因谱的改变 ，人类对健康需求的与日俱增 ，医学学科的内部融合与外部交叉发展 。随着社会经济的发展和人口的老龄化，以及慢性病的增加，人们对病因的认识有了进一步的发展。恩格尔在《科学》杂志发表论文指出“生物医学模式逐渐演变为生物—心理—社会医学模式是医学发展的必然”。 生物心理社会医学模式就是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论。1974年，布鲁姆提出了环境健康医学模式，认为环境因素，特别是社会环境对人们的健康有着重要作用。他认为环境、遗传、行为和生活方式以及医疗卫生服务是影响健康的四大因素。拉隆达和德威尔对环境健康医学模式加以修正和补充后，提出了卫生服务和政策分析相结合的综合健康医学模式。该模式认为:影响人类健康的四大类因素，每一大类可以分为三个因素，则共计十二个因素。1977年，恩格尔（George L. Engel）在《科学》(Science)杂志发表长篇论文，指出：“生物医学模式逐渐演变为生物-心理-社会医学模式是医学科学发展的必然”，并得到了全球医学界的关注和认可。现代医学模式：不仅关注疾病更关注病人；医学不仅应关注疾病的本身，还应该关注疾病对人心理和情感的影响，了解病人家庭的关系状况。WHO指出：“健康不仅仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态”（Health is a state of Complete Physical, mental and social wellbeing, and not merely the absence of disease or infirmity 。）
6、管理医学模式？
实施“健康中国”战略呼唤现代医院管理，健康中国战略的实施要求现代医院管理，现代医院管理推动医学模式转变。中共十八届五中全会公报指出推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。 “健康中国”上升为国家战略。规划明确指出了要建立现代医院管理制度，健康中国战略是一个全局的全产业链的系统工程。健康中国战略，要从大健康、大卫生、大医学的高度出发，突出强调以人的健康为中心，医疗卫生行业从注重疾病诊疗向预防为主、防治结合转变。实施健康中国战略并融入经济社会发展政策之中，通过综合性的政策举措，实现健康发展目标。健康中国战略的实施将深刻影响医学模式的变化。医学模式的发展已经不是单一模式，而是多维度多层面的状态，需要具有管理思维。只有管理才能整合多维空间和资源的最佳手段和方式。
管理医学模式首先是大健康，其产生得益于大数据医疗的兴起，通过管理可以促成医疗成本下降，价值提升，资源利用率提高。管理医学模式应是分层次的、多维度的（五个维度：患者自我管理、医务人员管理、医院管理、卫生行政管理、顶层设计管理）。患者通过自我的管理，加上系统的管理改善，得到实惠的同时降低就医负担，把患者的健康和疾病管理引入管理医学模式，并将其作为金字塔模式的基石，正是践行“以患者为中心”服务理念的最佳体现。民众通过自己的管理，加上系统的管理改善，也得到了实惠，降低了疾病负担。 医生通过管理，与患者建立了友好关系，缓解了医患关系，取得了患者的信任，增进了患者健康。医疗系统也进行了有效的管理，提高了资源的利用效率，让更多的优质资源服务与患者，为患者提供更好的服务。卫生管理层面能够优化区域卫生资源，让更少的投入获得更大的回报，确实改善就医环境。顶层的科学合理设计得以实现，那最后就是系统的良性循环。整个系统的大健康的链条上就都盈利面，整体社会产出增加，社会成本减少，社会的福利也就增加了。
[i]陈晓阳，曹永福．医学伦理学[M]．2版．济南：山东大学出版社，2006：34．
[ii]姜柏生．两种医学模式的方法论问题评价I-J]．医学与哲学，2000，21(8)：9．
本文是“医管微课堂”第一讲的文字版。
第一讲时间：2016年2月25日 晚上20：00 - 21：30
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