冠心病心绞痛..风湿性心脏病..肺源性心脏病..苓桂剂..刘渡舟

6.苓桂剂治心脏病

苓桂剂是指经方中以茯苓、桂枝配伍为主药的方剂，苓桂术甘汤为其基本方，是为苓桂诸剂之冠。刘渡舟先生主张，水气上冲性心脏病的治疗应以苓桂剂为主方。该方取茯苓之淡渗，以利水邪之泛，用桂枝之温通，以制水气上逆。二药相伍，温阳化气，利水消饮，保养心气而宁神。白术协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以消阴，诸药合和，与水气上冲性心脏病的病机甚为适应。无论是冠心病、风心病，还是肺心病或心肌炎。

只要其表现具备水气上冲特征，皆可就苓桂剂化裁使用。

若头晕较甚，其舌胖大者，是为水湿阻碍清阳，加泽泻以合《金匮》泽泻汤之义。

若胸闷脘痞、呕恶苔腻等症兼见，属痰湿内阻者，加半夏、橘红。

若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，加白芥子疏肝下气。

若血压偏高，头目胀痛不已，则加牛膝引而下行，或加石决明、夏枯草之类。

若胸闷较重而属于寒凝者，加重桂枝以通阳，或再加厚朴以宽胸，并去白术之壅滞。

若心前区疼痛控背，手臂麻木，舌有瘀斑，其脉弦迟，加红花、茜草活血脉而行瘀，是为苓桂茜红汤。

若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，则加炮附子、人参、生姜、大枣。

心悸而烦躁者，加龙牡等药。

心悸而伴见冲气者，重用桂枝平冲降逆。

刘渡舟先生指出，心悸明显者应慎用牛膝、丹参之类血药，以免心悸加重。

自汗者，轻则化裁原方而合桂枝汤之义，重则仿桂枝加附子汤义而加味。

耳鸣者重用龙牡，或更加磁石。

若少气者，加太子参或人参。

其重者，肾不摄纳，少气而喘，甚或面赤如醉，则去白术，加五味子，或加紫石英及补骨脂之属。

若脉结代，其属中气虚陷者，必须用参芪益气升提。

兼见胸痛者，加用党参（或太子参）、沙参、丹参，是为苓桂三参汤。

若不效，可加麦冬、五味子，以含生脉散之义。

亦可仿炙甘草汤组方之法。

若脉结代而舌淡白如纸，下肢浮肿，则苓桂术甘汤合真武汤或二方交替使用，并再加用党参。

小便不利者，苓桂术甘汤宜去甘草，而取五苓散之法。

气弱者再加党参则为春泽煎。

若系水中蕴热，可酌加三石，即寒水石、滑石、生石膏，然此属权宜之计。

若脉见迟缓，属阳虚寒凝且有水饮阻碍，当加参、附。

若寒凝无汗者可酌情暂加麻黄、细辛，以合麻黄附子细辛汤之意。

然既已用参，则更加周匝。

脉沉迟、身疼痛者，可仿桂枝新加汤之法。

脉数者，出现于水气上冲证则仍以阳虚居多，乃心阳虚浮所致，人参、附子、五味子敛阴潜阳，故为必需之药，其他如龙牡潜镇之辈，亦可酌情选入方中。

学习和运用体会

病例1：陆某，男，42岁。因患冠心病住院。经治两月余，病情未解。其症见心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，则气窒殊甚，周身冷汗。脉弦而结，舌淡，苔白。

辨证：此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，引起心胸作痛，水气凌心，则心悸而动；心律失调，则脉弦而结，阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束（肾志为恐），则其人恐怖欲死。

治法：通阳下气，利水宁心。茯苓18克，桂枝10克，炙甘草6克，龙骨、牡蛎各12克。服3剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结，并伴有明显的畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复，因而出院。

此案已见于刘渡舟先生著《伤寒论十四讲》。其病机分析甚精。心痛不用活血化瘀，以其证并无瘀血。苓桂术甘去术者，以其证见胸窒气憨；加龙牡者，旨在安神定志。后转以真武与苓桂术甘合方，以其畏寒肢冷，阳虚生外寒也。如此加减、转方之法，堪资借鉴。

病例2：张某，男，61岁。患风湿性心脏病多年，现病甚而住院。其证见心悸头晕，面红如醉，自觉少腹有气上冲胸咽。冲时心悸与头目眩晕为甚，并且手足发冷，而治疗无效。脉弦而结，舌质淡嫩，苔则薄白。

辨证：心阳上虚，肾气不得潜藏，故冲逆于上，诸症悉生，脉弦为阴，易动水饮，传为阳虚，反使阴邪上逆，此亦病情之常而势所必然。

治法：扶阳消阴，下气宁心。桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子、紫石英各10克，人参6克。此方共服8剂，所患诸症明显好转，乃出院返家。

此例以肾气不潜，虚阳上越为突出。刘渡舟先生用苓桂味甘汤，复加人参补元气，益肉桂、紫石英纳冲气，收效甚佳。读此案者，当结合《金匮要略》该条文，可望体会更深。

病例3：燕某，男，59岁。患肺源性心脏病住院。症见咳逆倚息不得卧，心悸而气短，其面黧黑，舌苔白腻、根黄，脉数中有结，大便数日未行。辨证：痰热内结、腑气不利，迫肺郁则喘。然心虚挟饮，故其脉结而面色黧黑。此证本虚而标实。治法：先清痰热以利肺，继以温阳而化饮。瓜蒌30克（先煎），半夏10克，黄连6克。服2剂，大便通畅，喘咳缓而能平卧。标病虽解，本虚未复，脉结与心悸犹在。转方用茯苓12克，五味子、炙甘草各6克，杏仁9克，桂枝、半夏各10克，服6剂，咳喘平而心不悸，脉弦而不结。出院调治。

此案刘渡舟先生识见精当，透过现象，看清本质，先标后本之序，先清后温，匠心独运，颇见功力。转方之后，温阳化饮，即可治心，而又肺肾同调，所用药不蔓不枝，无一味不落到实处。