临床补钾基础“五”问及方法推荐
来源:重症医学
低钾导致许多心血管临床事件,临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后病人,癌症晚期不能进食病人,这些病人常需经胃肠外营养补钾。
Q1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少?
A:大概是3g/天的钾 (不是3g 氯化钾)
内科学第6版P849 成人每日需钾3~4 g(75 -100 mmol )临床肠内及肠外营养操作指南(北京协和医院 于健春)能量 20~30Kcal/(kg*d)[每1 Kcal/(kg*d) 给水量1~1.5ml]葡萄糖 2~4g/(kg*d) 脂肪 1~1.5g/(kg*d)氮量 0.1~0.25g/(kg*d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg*d)
电解质(肠外营养成人平均日需量):钠 80~100 mmol 钾 60~150 mmol 氯 80~100 mmol钙5~10 mmol 镁 8~12 mmol 磷 10~30 mmol。
脂溶性维生素:A 2500 IU;D 100 IU;E 10mg;K1 10 mg。
水溶性维生素:B1 3mg;B2 3.6mg;B6 4 mg;B12 5 ug;泛酸15 mg;菸酰胺40 mg;叶酸400 ug;C 100 mg。
微量元素:铜0.3 mg;碘131 ug;锌3.2 mg;硒30~60 ug;钼19 ug;锰0.2~0.3 mg;铬10~20ug;铁1.2mg。
Q2. 正常人每日需要补充3g(75 mmol)的钾的由来
A:生理学第5版P157 尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡,体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。
内科学P849肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾30-50 ml肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol。
Q3. 补钾和补氯化钾是一回事吗?
A:氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾,但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯故临床最为常用,所以补钾不等于不补氯化钾。
K的分子量39,氯化钾的分子量74.5(39+35.5=74.5)1 mol的钾和1 mol的kcl所含的钾一样都是39克,但1 g的钾和1 g 的氯化钾所含的钾不一样(1 g的氯化钾含钾0.53 g)临床上补钾应以国际单位换算缺钾75 mmol(3 g)
如果用氯化钾来补是75X74.5=5589 mg=5.6 g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以2);
如果用醋酸钾来补大概是7 g;
如果用枸橼酸钾来补大概是8g;
如果用谷氨酸钾来补大概是17g
查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10 mlX6支,有时在1920 ml装卡文基础上加10 ml氯化钾3支(卡文约含氯化钾2.4 g)小结:正常人每日生理一般钾需要量3 g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要10%KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。
Q4. 低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾是指kcl (氯化钾)?
A:内科学第6版 P850
轻度缺钾,血清钾3.0-3.5 mmol/l,需补钾100 mmol(相当于氯化钾8g)、(*注意100 mol钾是3。9g,如果用氯化钾 补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事)中度缺钾,血清钾2.5-3.0 mmol/l,需补钾300 mmol(相当于氯化钾24 g)重度缺钾,血清钾2.0-2.5 mmol/l,需补钾500 mmol(相当于氯化钾40 g)需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分3-4天补足,所以临床上有补钾3,6,9的学说,指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾6g,重度缺钾一天额外补充氯化钾9 g,如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。
Q5. 静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?
A:指的是kcl (氯化钾)的浓度
外科学第五版P17页每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g,验证一下40mmol乘以氯化钾的原子量74。5等于3g氯化钾,所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。
这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度,但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度,因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制,第13版实用内科学P 990 静脉内补钾通常不超过10-20 mol/h,若超过10 mol/h,需进行心电监护,也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3 g。
静脉补钾方法推荐
第一级 初出茅庐
推荐对象:低年资住院医师,
方法: 10%KCl 30 ml 加入1000 ml液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。
第二级 融会贯通
推荐对象:高年资住院医师、主治,
方法: 10%KCl 15 ml 微量泵加入35 ml液体,小于8 ml/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。
第三级 炉火纯青
推荐对象:副主任医师,
方法: 10%KCl 15 ml 微量泵加至35ml液体,8-20 ml/h优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。
第四级 登峰造极
推荐对象:主任医师,
方法: 10%KCl 30 ml 微量泵加至20ml液体,10-50 ml/h,氯化钾0.74 g/h —3 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。